Biopsja węzła chłonnego Sentinel: czas powrotu do bólu i zabiegu

Jakie fakty powinienem wiedzieć o biopsji węzła wartowniczego?

Jaka jest medyczna definicja biopsji węzła wartowniczego?

• Biopsja węzła wartowniczego jest zabiegiem chirurgicznym stosowanym przez lekarzy w celu ustalenia (określenia stopnia rozprzestrzeniania się) niektórych rodzajów raka u pacjentów, u których niedawno zdiagnozowano raka. Biopsja węzła wartowniczego jest najczęściej związana z zaawansowanym rakiem piersi; jednak procedura ta jest również powszechnie stosowana w leczeniu czerniaka złośliwego (rodzaj raka skóry). Biopsja węzła wartowniczego może być również nazywana biopsją wartowniczego węzła chłonnego lub rozwarstwieniem węzła wartowniczego.
• Węzły chłonne to struktury wielkości grochu, które filtrują płyny tkankowe zwane limfą lub płynami limfatycznymi krążącymi w organizmie. Węzły chłonne zbierają obce materiały, takie jak komórki rakowe, bakterie i wirusy z tych płynów. Białe krwinki, które są składnikami układu odpornościowego, atakują zebrany obcy materiał w węzłach chłonnych. Nowotwory złośliwe (rakowe), takie jak rak piersi, mogą rosnąć i rozprzestrzeniać się na tyle, że limfy i naczynia krwionośne przepływające przez pierś zaczynają krążyć komórki raka w organizmie i mogą w rezultacie rosnąć w innych lokalizacjach. Większość rakowych guzów piersi odpływa do grupy węzłów chłonnych pod pachą najbliżej rosnącego guza.
• Pierwszy węzeł, przez który przechodzi płyn w grupie węzłów chłonnych, nazywa się wartowniczym węzłem chłonnym. Termin sentinel pochodzi od francuskiego słowa sentinelle, co oznacza „pilnować” lub „czujność”. Zatem wartowniczy węzeł chłonny jest węzłem ochronnym, który działa jako pierwszy filtr szkodliwych materiałów.

Jak wykonuje się biopsję wartowniczego węzła chłonnego?

• Podczas biopsji wartowniczego węzła chłonnego chirurg zazwyczaj usuwa od jednego do pięciu wartowniczych węzłów chłonnych (z pachy, jeśli dotyczy raka piersi) i wysyła te węzły do ​​zbadania przez patologa w celu ustalenia, czy komórki rakowe się do nich rozprzestrzeniły. Jeśli komórki nowotworowe zostaną znalezione w tych węzłach chłonnych, oznacza to, że rak może być przerzutowy (rozprzestrzeniający się w organizmie). Dlatego biopsja węzła wartowniczego jest ważnym narzędziem dla lekarzy w określaniu, jakie dalsze leczenie jest konieczne w przypadku raka, a także w określaniu rokowania pacjenta.

Dlaczego wykonuje się biopsję węzłów chłonnych?

• Biopsja węzła wartowniczego jest używana od prawie 20 lat. Tradycyjną procedurą określania stopnia zaawansowania raka piersi była operacja zwana rozwarstwieniem węzłów chłonnych pachowych (ALND), polegająca na usunięciu większości (zwykle 10–30) węzłów chłonnych pod pachą najbliżej guza piersi. Zaletą ALND jest to, że wszystkie węzły chłonne można badać pod kątem obecności komórek rakowych, a lekarz może wykorzystać te wyniki do wiarygodnego ustalenia, czy rak się rozprzestrzenia.
• Wadą ALND jest to, że zabieg związany jest z powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak problemy ruchowe w ramieniu, zakażenie rany, uszkodzenie nerwów i obrzęk limfatyczny. Obrzęk limfatyczny to obrzęk, najczęściej w rękach i nogach, spowodowany nagromadzeniem się płynu limfatycznego (płynu, który pomaga zwalczać infekcje i choroby), który nie może odpłynąć po usunięciu węzłów chłonnych. Tylko u niektórych kobiet z ALND występuje obrzęk limfatyczny, ale może to być poważny, nieuleczalny stan, który obejmuje bolesny i przewlekły (długotrwały) obrzęk ramienia.

Jak długo trwa powrót do zdrowia po usunięciu węzłów chłonnych?

• Dzięki zaprojektowaniu mniej inwazyjnej metody oceny raka piersi niż ALND, biopsja węzła wartowniczego wiąże się z mniejszą liczbą powikłań, które mogą wystąpić po zabiegu. Zamiast usunięcia wszystkich węzłów chłonnych, biopsja węzła wartowniczego polega na usunięciu średnio dwóch do trzech węzłów chłonnych. W porównaniu z ALND biopsja węzła wartowniczego zwykle zajmuje mniej czasu, jest mniej bolesna, wymaga znacznie mniejszego nacięcia i wiąże się z krótszym okresem powrotu do zdrowia. Głównym argumentem popierającym biopsję węzła wartowniczego jest to, że jeśli rak nie rozprzestrzenił się na wartownicze węzły chłonne, usunięcie pozostałych węzłów chłonnych nie jest uzasadnione. Takie postępowanie zwiększyłoby jedynie ryzyko powikłań pooperacyjnych bez dalszych korzyści.

Dlaczego barwnik stosuje się w biopsji wartowniczej węzłów chłonnych?

• Ponadto dokładność związana z biopsją węzła wartowniczego jest porównywalna lub lepsza niż w przypadku ALND. Chirurdzy przyzwyczajeni do zabiegu mogą zidentyfikować wartowniczy węzeł chłonny u większości pacjentów. Mogą również dokładnie określić, czy rak rozprzestrzenia się u większości pacjentów. Specjalny barwnik lub znacznik radioaktywny służy do identyfikacji węzłów wartowniczych. Odsetek wyników fałszywie ujemnych (odsetek przypadków, w których nie znaleziono komórek rakowych w wartowniczym węźle chłonnym, ale obecnych w węzłach „poniżej”) wynosi mniej niż 5%.
• Sposób, w jaki patolog przetwarza i ocenia wartownicze węzły chłonne, różni się od tego, jak oceniliby węzły odzyskane w rozwarstwieniu pachowym. W szczególności patolog patrzy na wiele innych części węzła wartowniczego i może przeprowadzić specjalne badania w celu zwiększenia zdolności do identyfikowania komórek rakowych w tych węzłach. Zapewnia to bardziej dogłębne spojrzenie na każdy węzeł wartownika.

Jak wygląda procedura biopsji węzła wartowniczego? (kino)

Biopsja węzła chłonnego wartownika u pacjentów z czerniakiem. Śródoperacyjny lewy pachowy węzeł chłonny widoczny po wchłonięciu niebieskiego barwnika.

Po dalszej analizie niebieski węzeł można łatwo zidentyfikować. Ten węzeł został usunięty i zawierał dużą ilość radioaktywnego znacznika.

Kto nie jest dobrym kandydatem do biopsji węzła wartowniczego?

Nie wszystkie kobiety są dobrymi kandydatkami do biopsji węzła wartowniczego. Kobieta z jednym z poniższych może być kiepskim kandydatem do zabiegu:

• Węzły chłonne, które są wyczuwalne (wyczuwalne przez skórę) i twarde (w tej sytuacji aspiracja cienkiego igły węzła chłonnego może pomóc ustalić, czy jest on rakowy)
• Jedynymi absolutnymi przeciwwskazaniami są
  • rak już zidentyfikowany w węzłach chłonnych (przez FNA) i
  • wcześniejsza mastektomia.

Ponadto następujące czynniki są związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań związanych z większością operacji (ale żadne z nich nie jest szczególnym przeciwwskazaniem do biopsji wartowniczego węzła chłonnego):

• Słaby ogólny stan zdrowia
• Długotrwała choroba
• Otyłość
• Zaawansowany wiek
• Palenie
• Stany wpływające na krew
• Używanie niektórych leków lub suplementów diety

Jak przygotować się do biopsji węzła wartowniczego?

W ramach przygotowań do biopsji węzła wartowniczego pacjent zwykle przechodzi badania krwi i moczu oraz mammografię (badanie obrazowe piersi, które pomaga określić lokalizację guza), jeśli procedura jest wykonywana w celu rozpoznania raka piersi.

Lekarz może zalecić pacjentowi zaprzestanie przyjmowania leków, takich jak aspiryna, leki przeciwzapalne, leki przeciwzakrzepowe (leki rozrzedzające krew) i suplementy diety (takie jak miłorząb japoński) na kilka dni przed zabiegiem. Lekarz może również zalecić pacjentowi lekkie jedzenie lub unikanie jedzenia i napojów przez określoną liczbę godzin (zwykle osiem do 12) przed zabiegiem.

Aby przygotować się do operacji, lekarz musi najpierw ustalić, który z węzłów chłonnych jest wartowniczym węzłem chłonnym. Lekarz może zastosować jedną lub obie z następujących metod, aby zlokalizować wartowniczy węzeł chłonny:

• Wstrzyknięcie znacznika radioaktywnego: obejmuje wstrzyknięcie małej dawki technetu-99, znacznika promieniotwórczego niskiego poziomu. Ekspozycja na promieniowanie z technetu-99 jest mniejsza niż uzyskana ze standardowego promieniowania rentgenowskiego. Lekarz wstrzykuje ten znacznik do piersi, w pobliżu guza lub pod sutek / otoczkę. Obie techniki są stosowane i obie odnoszą duże sukcesy. Wskaźnik następnie miesza się z płynami, które przemieszczają się do węzłów chłonnych. Później, podczas operacji, lekarz używa licznika Geigera (małego urządzenia mierzącego poziomy promieniowania), aby ustalić, który węzeł chłonny zawiera promieniowanie. Wskazuje to, który węzeł chłonny jest wartowniczym węzłem chłonnym. W zależności od preferencji lekarza, można go wstrzyknąć 20 minut do ośmiu godzin przed zabiegiem.
• Zastrzyk niebieskiego barwnika: W celu wizualnego potwierdzenia wartowniczego węzła chłonnego lekarz zwykle wstrzykuje niebieski barwnik zwany błękitem izosulfanowym (limfazuryna) w pobliżu guza. To miesza się z płynami, które przemieszczają się do węzłów chłonnych. Kiedy lekarz wykonuje nacięcie po wstrzyknięciu barwnika, limfa wartownicza ma kolor niebieski. Lekarz może wstrzyknąć to na kilka minut przed faktyczną operacją lub podczas operacji. Ten barwnik zmienia kolor moczu na zielony przez około 24 godziny i od czasu do czasu tworzy tymczasową niebieskawą plamę na tkance piersi. U jasnoskórych kobiet przez kilka godzin po zabiegu ich skóra wydaje się nieco zielona. Ten barwnik nie jest już dostępny w wielu ośrodkach.

Wskaźnik skuteczności lokalizowania wartowniczego węzła chłonnego z zastrzykiem samego niebieskiego barwnika wynosi 82%. Wstrzyknięcie znacznika radioaktywnego wiąże się ze wskaźnikiem powodzenia 94%. Połączenie obu niesie 98% sukcesu, chociaż doświadczony chirurg zazwyczaj znajdzie węzeł z jednym agentem w> 95% przypadków.

Często biopsja węzła wartowniczego jest wykonywana podczas lumpektomii lub mastektomii. Lumpektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu guza piersi otoczonego brzegiem normalnej tkanki. Mastektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu całej piersi. Jeśli lekarz wykonuje jedną z tych innych procedur oprócz biopsji węzła wartowniczego, kobieta zwykle otrzymuje znieczulenie ogólne, aby zapobiec bólowi i świadomości podczas operacji. Czasami kobieta może otrzymać tylko znieczulenie miejscowe, które polega na odrętwieniu tylko obszaru objętego operacją.

Co dzieje się podczas procedury biopsji węzła wartowniczego?

Biopsję węzła wartowniczego zwykle wykonuje się w tym samym czasie, co lumpektomię. W takim przypadku biopsja węzła wartowniczego jest zwykle wykonywana jako pierwsza.

W zależności od preferencji lekarza niebieski barwnik lub znacznik radioaktywny można wstrzykiwać po znieczuleniu kobiety. Następnie chirurg używa ręcznego licznika Geigera, aby określić dokładną lokalizację wartowniczego węzła chłonnego i wykonuje małe nacięcie w tym punkcie. Jeśli pacjentowi wstrzyknięto niebieski barwnik, wartownikowy węzeł chłonny ma kolor niebieski. Zapewnia to chirurgowi wizualne potwierdzenie węzła wartowniczego.

Następnie chirurg usuwa średnio od dwóch do trzech wartowniczych węzłów chłonnych do badania pod mikroskopem. W zależności od praktyki chirurga i podejrzeń patolog może wykonać szybki test po zamrożeniu materiału (zwanego zamrożonym odcinkiem) w celu zbadania tych węzłów pod kątem raka, podczas gdy chirurg wykonuje wycięcie guza lub mastektomię. Jeśli komórki nowotworowe zostaną znalezione w wartowniczym węźle chłonnym, albo w czasie operacji, albo gdy dostępny jest końcowy raport patologa, chirurg wykonuje rozcięcie węzłów chłonnych pachowych.

Wykonanie biopsji węzła wartowniczego zwykle zajmuje około 45 minut. Jeśli wykonywana jest również lumpektomia, do całkowitego czasu operacji zwykle dodaje się dodatkowe 30–45 minut.

W przypadku czerniaka podstawy procedury są takie same. Jednak nie wszyscy pacjenci z czerniakiem wymagają biopsji wartowniczej węzłów chłonnych. Jeśli węzły chłonne są wyczuwalne podczas badania fizykalnego, konieczna jest biopsja wartownicza węzłów chłonnych. U większości pacjentów czerniak o grubości mniejszej niż 1 mm nie wymaga biopsji wartowniczej węzłów chłonnych, chyba że występuje owrzodzenie czerniaka. W przypadku guzów o grubości 1-4 mm częstość rozprzestrzeniania się węzłów chłonnych wzrasta wraz ze wzrostem grubości. Dlatego wykonywana jest biopsja wartownicza węzłów chłonnych basenów drenujących. Jeśli istnieje dodatni wartowniczy węzeł chłonny, wykonuje się pełną regionalną limfadenektomię (usunięcie wszystkich drenujących węzłów chłonnych). To standard opieki. Jednak nie wykazano, że ta procedura poprawia przeżycie pacjentów z czerniakiem.

U pacjentów z głębokim czerniakiem wystarcza sama biopsja wartownicza z powodu poważnych skutków ubocznych limfadenektomii. Biopsja węzła wartowniczego jest jednak pomocna w podejmowaniu decyzji diagnostycznych, prognostycznych i terapeutycznych.

Osoby z czerniakiem, które mają dodatni węzeł wartowniczy, mogą skorzystać z dodatkowej terapii, takiej jak promieniowanie, interferon, interleukina lub, w oparciu o nowe informacje, leki ipilimumab (Yervoy), niwolumab (Opdivo) lub pembrolizumab (Keytruda) uznać.

Po zabiegu biopsji węzła wartowniczego

Pacjenci, którzy przechodzą biopsję wartowniczą węzła chłonnego, są zabierani do sali pooperacyjnej zgodnie z procedurą. Większość jest wypisywana ze szpitala tego samego dnia. Radioaktywny znacznik bezpiecznie rozprasza się, głównie w moczu, w ciągu 24-48 godzin.
Nacięcie zwykle goi się w ciągu kilku tygodni. Regularne czynności można wykonać w ciągu kilku dni.

Jakie są kolejne kroki po biopsji węzła wartowniczego?

Jeśli wartownik nie został zbadany podczas operacji, patolog wkrótce przetestuje go pod kątem komórek rakowych. Lekarz ustala ustalenia z badania podczas wizyty kontrolnej.

Jeśli patolog znajdzie komórki rakowe w wartowniczym węźle chłonnym, pacjent zwykle przechodzi operację kontrolną w celu wykonania wycięcia węzłów chłonnych pachowych. Obejmuje to usunięcie i przetestowanie pozostałych węzłów chłonnych w obszarze oryginalnej biopsji komórek rakowych. W zależności od wyników i wyboru pierwotnej operacji piersi (lumpektomia lub mastektomia) kobiety, które przechodzą operację w celu wyleczenia raka piersi lub usunięcia nowotworów piersi, mogą być również leczone chemioterapią, terapią hormonalną lub radioterapią w celu zabicia pozostałych komórek rakowych.

Jakie jest ryzyko biopsji węzła wartowniczego?

Biopsja węzła wartowniczego to procedura zaprojektowana w celu zminimalizowania ryzyka. Jest to przydatne narzędzie do oceny stopnia zaawansowania raka piersi i innych nowotworów oraz określenia, jakie dalsze leczenie jest odpowiednie, aby zaoferować pacjentowi możliwie najwyższą szansę na przeżycie. Biopsja węzła wartowniczego jest również nową procedurą mającą na celu zminimalizowanie ryzyka związanego z rozwarstwieniem węzłów chłonnych pachowych. Najistotniejsze ryzyko polega na tym, że biopsja węzła wartowniczego skutkuje ustaleniem, że komórki rakowe nie przerzutują w organizmie, kiedy tak naprawdę są. Nazywa się to wynikiem fałszywie ujemnym. Jest to powód, dla którego kobieta powinna upewnić się, że chirurg przeprowadził tę procedurę kilka razy z dokładnymi wynikami, zanim zostanie poddana operacji.

Rzadko u pacjenta może wystąpić reakcja alergiczna na niebieski barwnik. Najbardziej łagodnym i najczęstszym rodzajem reakcji alergicznej są pokrzywka. Ule są zwykle widoczne w ciągu 24 godzin od wstrzyknięcia barwnika. Bardzo rzadki pacjent będzie miał ciężką reakcję alergiczną, ale zwykle dzieje się to w ciągu kilku minut od wstrzyknięcia barwnika. Mogą wystąpić inne możliwe zagrożenia związane z biopsją węzła wartowniczego, których nasilenie jest zwykle łagodne. Należą do nich:

• Ból, dyskomfort lub gromadzenie się płynów powodujące guzek lub drętwienie (zwykle krótkotrwałe) w obszarze nacięcia
• Niebieskawe zabarwienie tkanki piersi (zwykle tymczasowe, ale może być trwałe) po wstrzyknięciu niebieskiego barwnika
• Senność

Możliwe są powikłania po większości zabiegów chirurgicznych:

• Wymioty i nudności
• Infekcja
• Krwawienie lub zasinienie
• Blizny

Co oznaczają wyniki biopsji węzła wartowniczego?

Chirurdzy, którzy są ekspertami w biopsji węzła wartowniczego, mogą zidentyfikować wartowniczy węzeł chłonny u 85% -98% pacjentów. Mogą również dokładnie określić, czy rak rozprzestrzenia się u 95% pacjentów. Wskaźnik fałszywie ujemny wynosi mniej niż 5%.

Kiedy szukać opieki medycznej w przypadku powikłań biopsji węzła wartowniczego

Po operacji pacjent powinien skontaktować się z lekarzem, jeśli wystąpi którykolwiek z następujących objawów:

• Oznaki infekcji (na przykład zaczerwienienie, obrzęk) w obszarze nacięcia
• Gorączka lub dreszcze
• Narastający ból
• Nadmierne krwawienie lub wydzielina z rany nacięcia
• Ból w klatce piersiowej
• Kaszel lub duszność
• Ciężkie wymioty lub nudności
• Nowe, niewyjaśnione objawy