Leczenie żółtej febry, zapobieganie i objawy

Żółta gorączka Fakty i historia

• Żółta gorączka jest wirusową infekcją krwotoczną przenoszoną przez komary z rodzaju Aedes .
• Żółta gorączka wpływa i nadal wpływa na zwrotniki równikowe i uważa się, że została sprowadzona do obu Ameryk za pośrednictwem handlu niewolnikami z Afryki Zachodniej. Już w 1600 roku Majowie odnotowali epidemię żółtej gorączki na Jukatanie i Guadalupe. Przez następne 200 lat epidemie żółtej febry nękały tropików i wybrzeża obu Ameryk i Karaibów. Pierwsza poważna epidemia żółtej febry nawiedziła USA w Filadelfii w lipcu 1793 roku. W tym czasie w Filadelfii mieszkało ponad 2000 wolnych czarnych i białych uchodźców, którzy uciekali z kolonii Santo Domingo na Karaibach po powstaniu niewolników. Do końca epidemii w zimie, liczącej 45 000 mieszkańców, 5 000 osób zmarło, a 17 000 opuściło miasto.
• Benjamin Rush, jeden z pierwszych sygnatariuszy Deklaracji Niepodległości, zyskał sławę jako lekarz, który niestrudzenie oferował heroiczne leczenie, w tym rtęć i upuszczanie krwi podczas epidemii. W tym czasie żółta gorączka nie była dobrze rozumiana jako choroba zakaźna przenoszona przez komary, a jeden z jego wysiłków, by pozyskać czarnych do opieki nad chorymi, nie powiódł się, ponieważ błędnie uważał ich za odpornych.
• W przeciwieństwie do panującego wówczas poglądu na rozprzestrzenianie się choroby przez „złe powietrze” lub gnijące materiały, amerykański lekarz Josiah Clark Nott w 1848 r. I kubański lekarz Carlos Finlay w 1881 r. Zaproponowali, że wektor rozprzestrzenia żółtą gorączkę. Dr Finlay jest pamiętany za swoją pionierską pracę nad zidentyfikowaniem komara Aedes jako wektora żółtej gorączki, i po raz pierwszy zaproponował kontrolę komarów, aby kontrolować rozprzestrzenianie się żółtej gorączki.
• Żółta gorączka utrudniała amerykańskie wysiłki podczas wojny hiszpańsko-amerykańskiej w 1898 roku, zabijając więcej piechoty niż walki, a ukończenie Kanału Panamskiego zostało prawie wstrzymane, gdy 10% robotników zmarło. Armia USA powołała na Kubie Komisję Żółtej Gorączki, aby zbadać ten problem, a szefem armii, generał dywizji Walter Reed, doświadczony w badaniu chorób tropikalnych, został mianowany szefem. Uznając i wykorzystując prace Finlaya, jego eksperymenty wykazały, że żółtą gorączkę rozprzestrzenił ugryzienie komara Aedes . Od tego momentu środki zwalczania komarów pozwoliły na ukończenie Kanału Panamskiego w 1903 r.
• Do 50% osób poważnie dotkniętych chorobą umrze na żółtą gorączkę bez leczenia.
• Przypadki żółtej gorączki rosną od lat 90. XX wieku z powodu wielu czynników, w tym malejących przeciwciał populacyjnych, urbanizacji i inwazji człowieka na pustynię oraz powiększania siedlisk komarów z powodu globalnego ocieplenia i zmian klimatu.
• Jedną z cech charakterystycznych, która nadaje żółtej gorączce swoją nazwę, jest żółtaczka lub zażółcenie skóry i twardówki w cięższej chorobie. Osiemdziesiąt pięć procent przypadków żółtej gorączki występuje jako choroba grypowa, z gorączką, dreszczami, bólem głowy, bólem pleców oraz nudnościami i wymiotami. Poważna choroba pojawia się u 15% zakażonych w ciągu 24 godzin po początkowym ustąpieniu. Występuje wysoka gorączka, ból brzucha, nudności i wymioty oraz żółtaczka, prowadząca do typowej „gorączki krwotocznej” z niewydolnością nerek i krwawymi stolcami, krwawieniem z otworów i wymiotów („czarne wymioty”). Połowa ofiar z etapem gorączki krwotocznej wraca do zdrowia, a połowa umiera w ciągu 14 dni.
• Leczenie ma na celu zmniejszenie objawów, dopóki choroba nie zakończy się. Nie ma specyficznego leczenia żółtej gorączki. Ponieważ choroba może być bardzo podobna do malarii, zapalenia wątroby, leptospirozy i innych wirusowych gorączek krwotocznych, które mogą również występować w obszarze geograficznym, można ją ostatecznie zdiagnozować wyłącznie za pomocą specjalistycznych testów na obecność przeciwciał lub pośmiertnie. Szczepionka przeciw żółtej febrze jest głównym narzędziem profilaktycznym, a jedna dawka zapewnia ochronę przez całe życie przed żółtą febrą dla osób mieszkających na obszarach endemicznych. Niektórzy podróżni mają przeciwwskazania do szczepionki przeciw żółtej febrze, które przewyższają korzyści płynące ze szczepionki. Ponadto niektóre kraje wymagają dowodu szczepienia przeciw żółtej febrze u podróżnych przybywających z obszarów endemicznych, nawet jeśli tylko zatrzymują się, aby połączyć się z innym lotem.

Jakie są przyczyny i czynniki ryzyka żółtej gorączki?

Wirus żółtej gorączki w arbowirusie z rodzaju Flavivirus . Arbo wywodzi się z łacińskiego słowa „drzewo” i wskazuje siedlisko lasu tropikalnego, które sprzyja żółtej gorączce i jej wektorowi. Kilka komarów, w tym Aedes i Haemogogus, może przenosić żółtą gorączkę i inne infekcje tropikalne w zależności od siedliska. Żółta gorączka przeżywa i rozprzestrzenia się w trzech cyklach: sylvatic (las lub dżungla), miejska lub średnia (gdzieś pomiędzy).

Żółta gorączka Sylvatic krąży wśród żywicielów naczelnych ugryzionych przez komary; tylko czasami człowiek jest przypadkowym gospodarzem, gdy wchodzi do dżungli, na przykład podczas operacji rejestrowania. Żółta gorączka miejska jest przenoszona przez komary Aedes na obszary o dużej gęstości zaludnienia, a epidemie występują, gdy odporność populacji zmniejsza się. Pośrednia żółta gorączka jest najczęstszym wzorem przenoszenia w Afryce, gdzie komary rozmnażające się zarówno w siedliskach naczelnych, jak i ludzkich mogą przenosić infekcje w obrębie wiosek. We wszystkich przypadkach im niższa odporność na populację, tym bardziej rozległe epidemie i tym poważniejsza choroba.

Czy żółta febra jest zaraźliwa?

Żółta gorączka nie jest zakaźna ani przenoszona bezpośrednio od osoby do osoby, jednak ponieważ trudno jest odróżnić żółtą gorączkę od chorób zakaźnych, które mogą krążyć w obszarach endemicznych (na przykład inne wirusowe gorączki krwotoczne, takie jak wirus Ebola), wczesne środki ostrożności są mądre w zależności od w sprawie dostępności izolacji i wyposażenia. W amerykańskich placówkach opieki zdrowotnej środki ostrożności dotyczące kontaktu i kropel miałyby zastosowanie do każdego pacjenta z podejrzeniem wirusowej gorączki krwotocznej, w oparciu o wytyczne amerykańskich ośrodków kontroli i zapobiegania chorobom (CDC).

Jaki jest okres inkubacji żółtej gorączki?

Okres inkubacji między zakażeniem żółtą gorączką ugryzieniem komara a początkowymi objawami może wynosić od trzech do sześciu dni, po których następuje jeden lub dwa etapy choroby.

Jakie są objawy i objawy żółtej gorączki?

Początkowe objawy żółtej gorączki mogą być nie do odróżnienia od objawów malarii, gorączki denga lub innych wirusowych gorączek krwotocznych. Występuje nagła wysoka gorączka i dreszcze, z wyraźnym bólem pleców i głowy, utratą apetytu oraz nudnościami lub wymiotami. Czasami objaw Fageta można zaobserwować jako bradykardię (spowolnienie akcji serca) w związku z podwyższoną temperaturą ciała. Po trzech lub czterech dniach wiremia (obecność wirusa we krwi) ustępuje. Piętnaście procent osób rozwinie drugi, poważniejszy etap choroby w ciągu następnych dwóch do 48 godzin, z wysoką gorączką, bólem brzucha, nudnościami i wymiotami oraz rozwojem żółtaczki. Te objawy tego etapu mogą pokrywać się z objawami leptospirozy lub wirusowego zapalenia wątroby, jeśli występują w tym momencie w celu opieki medycznej. Mogą wystąpić spontaniczne siniaki i krwotoki z powodu nieprawidłowego krzepnięcia krwi z oczu, nosa, ust, miejsc nakłucia igłą, a także górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z krwią w wymiocinach i stolcu. Mogą wystąpić nieprawidłowe poziomy enzymów wątrobowych we krwi, a także niewydolność nerek.

Kiedy powinienem wezwać lekarza na żółtą gorączkę?

Oprócz bycia mieszkańcem obszaru endemicznego, czynniki ryzyka obejmują niedawną historię podróży do obszaru, w którym żółta gorączka jest powszechna lub endemiczna, oraz brak szczepień przeciwko żółtej gorączce. Nie jest tak prawdopodobne, że osoba nierezydenta pojedzie do obszaru endemicznego bez szczepienia przeciwko żółtej febrze; kilka krajów na zwykłych trasach między obszarami endemicznymi nie przyjmie podróżnych, którzy nie mają karty szczepień przeciwko żółtej febrze, nawet jeśli tylko zmieniają samoloty na lotnisku. Jeśli ktoś udał się do obszaru tropikalnego i ma wysoką gorączkę i bóle mięśni, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza na pogotowie szpitalne. W niektórych obiektach może brakować testów diagnostycznych w zakresie chorób podróżnych, a po ustabilizowaniu się, może być konieczne przeniesienie do ośrodka wyższego poziomu, gdzie testy te mogą być szybko przeprowadzone, a specjaliści chorób zakaźnych mogą doradzić opiekę. Najważniejszą kwestią będzie szybka diagnoza i leczenie malarii, zapalenia wątroby lub innych wirusowych gorączek krwotocznych.

Niektóre osoby są obarczone wysokim ryzykiem powikłań po szczepionce przeciw żółtej febrze i żółtej febrze, szczególnie osoby z obniżoną odpornością z powodu zakażenia wirusem HIV lub z powodu leków immunosupresyjnych. Osoby te muszą rozważyć fakt, że nie mogą otrzymać szczepionki przeciw żółtej gorączce, z koniecznością podróżowania do obszaru endemicznego. Jeżeli potrzeba podróży przewyższa ryzyko, osoby te mogą uzyskać zezwolenie na podróż z dokumentacją zwolnienia lekarskiego przez pracownika służby zdrowia. Jest to szczegółowo opisane w części dotyczącej zapobiegania żółtej febrze i szczepionki.

Jakie testy diagnozują żółtą gorączkę?

Wiele chorób powoduje gorączkę w tropikalnym i subtropikalnym świecie, w tym malaria, dur brzuszny, denga, leptospiroza i inne. Większość z nich wymaga innego postępowania, niektóre bardziej pilne niż inne, a chory może mieć więcej niż jedną infekcję. Dlatego bardzo ważne jest postawienie konkretnej diagnozy, ale na wczesnym etapie opieki diagnozy są często przypuszczalne i oparte na historii podróży i narażenia.

Żółtą gorączkę rozpoznaje się w testach laboratoryjnych, w tym w teście ELISA wychwytywania IgM, MIA (test immunologiczny oparty na mikrosferze) i IgG ELISA, przeprowadzonym na krwi pobranej podczas ostrej choroby. Tkanki można badać po śmierci za pomocą testu reakcji łańcucha transkrypcyjno-polimerazy (PCR) (który wykrywa wirusowy RNA), plam immunohistochemicznych i hodowli wirusowej. Testy te są wysoce wyspecjalizowane i nie są dostępne w USA, z wyjątkiem niektórych państwowych laboratoriów i CDC Arbovirus Diagnostic Laboratory. Zwykle wyniki można uzyskać z CDC w ciągu dwóch tygodni. Strona testów diagnostycznych żółtej gorączki CDC zawiera łącza do instrukcji dotyczących przesyłania próbek. Pracownicy służby zdrowia powinni skontaktować się z lokalnym wydziałem zdrowia publicznego w celu uzyskania pomocy w tych ustaleniach i ocenach.

Czy istnieją domowe środki zaradcze na żółtą gorączkę?

Mimo że nie ma specyficznego leczenia żółtej gorączki, opieka domowa w domu nie jest zalecana tam, gdzie zasoby pozwalają na dostęp do opieki zdrowotnej. Każdy podróżujący nierezydentem do obszarów endemicznych z powodu żółtej gorączki jest również zagrożony innymi stanami zagrażającymi życiu i powinien niezwłocznie zgłosić się na pogotowie, jeśli wystąpi gorączka. Oprócz żółtej gorączki malaria może objawiać się nawet do roku później, niezależnie od leczenia zapobiegawczego. Nie ma skutecznych domowych środków na żółtą gorączkę, a osoby muszą pilnie szukać pomocy medycznej i dokładnie przestrzegać wszystkich instrukcji medycznych.

Jakie jest leczenie żółtej gorączki?

Leczenie żółtej febry ukierunkowane jest na wsparcie funkcji życiowych, takich jak ciśnienie krwi i bicie serca, oraz leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych w pierwszym stadium choroby. Jeśli dojdzie do przejścia do drugiego etapu, konieczne może być wspomagające zarządzanie medyczne w placówce opieki wyższej. Klinicyści mogą zadzwonić do CDC w celu uzyskania porady na temat diagnozy i leczenia choroby (http://www.cdc.gov).

Czy istnieje szczepionka zapobiegająca żółtej gorączce?

Żółta gorączka jest potencjalnie śmiertelną chorobą. Osoby planujące podróż do obszaru endemicznego z powodu żółtej gorączki powinny skonsultować się z lekarzem przed podróżą, najlepiej co najmniej sześć tygodni przed wylotem; bardzo ważne są również środki zapobiegawcze w przypadku innych poważnych chorób. Podróżni powinni stosować środki ostrożności związane z ugryzieniem komara, w tym nosić lekką odzież ochronną oraz korzystać z parawanów i siatek na łóżko, jeśli są dostępne. Powinny być stosowane środki odstraszające owady i powinny zawierać DEET, pikarydynę, IR3535 lub olejek z eukaliptusa cytrynowego. Spraye do pomieszczeń i środki owadobójcze mogą być stosowane w celu zmniejszenia populacji komarów w miejscach do spania.

Szczepionka przeciw żółtej febrze jest podawana co najmniej 10 dni przed wyjazdem, jest wysoce skuteczna i ogólnie zapewnia 10 lat odporności, po czym należy podać szczepionkę przypominającą w przypadku nawracającej lub ciągłej ekspozycji. Obszary ryzyka można znaleźć w rozdziale 3 żółtej książki CDC, w części Wirusowe choroby krwotoczne (ryc. 1 i ryc. 2).

Szczepionka przeciw żółtej febrze jest zalecana wszystkim osobom powyżej 9 miesiąca życia, które zamieszkują lub będą podróżować w endemicznych regionach Ameryki Łacińskiej i Afryki, a także w celu wjazdu do niektórych krajów. Przeciwwskazania obejmują wiek poniżej 6 miesięcy, ciężką alergię na którykolwiek ze składników szczepionki lub ciężką reakcję na dawkę szczepionki przeciw żółtej febrze.

Zasadniczo szczepionka przeciw żółtej febrze jest dobrze tolerowana, a efektem ubocznym są jedynie łagodne objawy grypopodobne. Ponieważ szczepionka przeciw żółtej febrze jest żywą atenuowaną szczepionką wirusową, w niektórych populacjach istnieje możliwość zakażenia samą szczepionką. Stany, w których należy dokładnie rozważyć ryzyko w stosunku do korzyści ze szczepionki, obejmują osoby z HIV lub inne stany z obniżoną odpornością, takie jak zaburzenia grasicy, nowotwór złośliwy, przeszczep lub leczenie kortykosteroidami, chemioterapia i inne leki immunosupresyjne. Inne obejmują ciążę, karmienie piersią, wiek powyżej 59 lat i wiek 6-8 miesięcy. Zwróć uwagę, że wirus szczepionkowy przeciwko żółtej febrze nie jest wydalany przez biorcę i nie stanowi zagrożenia dla innych.

Dorośli w wieku 60 lat lub starsi mogą być narażeni na zwiększone ryzyko poważnej choroby lub śmierci po szczepionce przeciw żółtej febrze, szczególnie po pierwszym szczepieniu przeciw żółtej febrze. Osoby te muszą omówić z pracownikiem służby zdrowia wyżej wymienione zagrożenia, trasy i inne środki zapobiegawcze.

U kobiet w wieku rozrodczym jest mało prawdopodobne, aby szczepienie w czasie ciąży stanowiło ryzyko dla płodu, ale stanowi teoretyczne ryzyko zakażenia matki, im bliżej jest ona do trzeciego trymestru, kiedy jej odporność jest najniższa. Chociaż nie zaobserwowano wad wrodzonych, większość ekspertów nieostrożnie sugeruje, aby uniknąć poczęcia przez co najmniej dwa tygodnie przed otrzymaniem szczepionki przeciw żółtej febrze.

Szczepionka przeciw żółtej febrze jest podawana co najmniej 10 dni przed wyjazdem i zazwyczaj zapewnia 10 lat odporności, po czym należy podać szczepionkę przypominającą w przypadku powtarzającego się lub ciągłego narażenia. W USA szczepionkę przeciw żółtej febrze podaje się tylko w wyznaczonych ośrodkach szczepień przeciwko żółtej febrze. Podróżujący otrzymują żółtą międzynarodową kartę szczepień potwierdzoną przez ośrodek szczepień i ważną przez 10 lat. Ta karta jest wymagana do wjazdu do niektórych krajów, nawet jeśli tylko w celu zmiany samolotów na lotnisku.

Jaka jest prognoza żółtej gorączki i jej powikłań?

Osiemdziesiąt pięć procent osób w pełni powraca do zdrowia po pierwszym etapie choroby, bez dalszych konsekwencji i ma dożywotnią odporność na żółtą gorączkę. Spośród 15% osób, które przejdą w ciężką chorobę, połowa również w pełni odzyska zdrowie dzięki odporności na całe życie. Połowa z nich umrze w ciągu 10-14 dni od wystąpienia początkowych objawów i oznak.

Efekty długoterminowe są rzadkie, nawet u tych, którzy wyzdrowieją z ciężkiej choroby. Opóźnienia w diagnozie mogą wystąpić, jeśli choroba jest rzadko obserwowana i dlatego lekarz prowadzący nie bierze jej pod uwagę. Opóźnienia zwiększają ryzyko poważnych powikłań lub śmierci z powodu nieodpowiedniego wsparcia lub z powodu nierozpoznanych współistniejących chorób, takich jak malaria.

Aby uzyskać więcej informacji na temat żółtej gorączki

Światowa Organizacja Zdrowia i Amerykańskie Centra Kontroli Chorób przechowują obszerne i aktualne informacje na temat żółtej gorączki dla pracowników służby zdrowia, a także dla podróżnych, w tym szczegółowe wytyczne dotyczące środków ostrożności w podróży w zależności od rodzaju podróży.

Światowa Organizacja Zdrowia
http://www.who.int/topics/yellow_fever/en/

Amerykańskie centra kontroli chorób
http://www.cdc.gov/yellowfever/

Yellow Fever Pictures

Zdjęcie kobiety Aedes aegypti po posiłku z krwi. ŹRÓDŁO: CDC / Prof. Frank Hadley Collins, reż., Cntr. dla globalnego zdrowia i chorób zakaźnych, Univ. z Notre Dame

Ryc. 1: Obszary z ryzykiem przenoszenia wirusa żółtej gorączki w Afryce. ŹRÓDŁO: CDC.

Ryc. 2: Obszary z ryzykiem przenoszenia wirusa żółtej gorączki w Ameryce Południowej. ŹRÓDŁO: CDC