Objawy kryptokokozy, leczenie, zapobieganie i przyczyny

Jakie fakty powinienem wiedzieć o kryptokokozie?

Jaka jest medyczna definicja kryptokokozy?

• Kryptokokoza jest chorobą wywoływaną przez grzyby z rodzaju Cryptococcus, które infekują ludzi i zwierzęta, zwykle przez wdychanie grzyba, co powoduje infekcję płuc, która może rozprzestrzenić się na mózg, powodując zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Choroba została po raz pierwszy nazwana „chorobą Busse-Buschke” po dwóch osobach, które po raz pierwszy zidentyfikowały grzyba w latach 1894–1895.

Co powoduje kryptokokozę?

• Kryptokokoza występuje na całym świecie; choroba rozprzestrzenia się głównie poprzez wdychanie grzyba związanego z wieloma gatunkami ptaków, zwłaszcza ze starymi odchodami gołębia i guano nietoperzy.
• Cryptococcus spp. występuje w odchodach ptaków (głównie C. neoformans ) na całym świecie, ale zwykle same ptaki nie są zarażone ani chore. Ludzie i zwierzęta zwykle zarażają się poprzez wdychanie pyłu zanieczyszczonego odchodami ptaków, ale ludzie nie przenoszą kryptokokozy na innych ludzi lub zwierzęta. Jednak C. gattii jest rodzajem Cryptococcus, który jest nabywany przez wdychanie zawieszonego w powietrzu materiału roślinnego (propagul lub reprodukcyjnych części roślin, takich jak nasiona lub zarodniki).
• Jeszcze kilka lat temu prawie wszystkie infekcje C. gattii były związane z roślinami występującymi w klimacie tropikalnym i subtropikalnym. Zmieniło się to od czasu wybuchu epidemii na północno-zachodnim Pacyfiku (wyspa Vancouver, Waszyngton i Oregon).
• Zdecydowana większość infekcji kryptokokozą jest powodowana przez C. neoformans i C. gattii . Chociaż istnieje ponad 50 gatunków Cryptococcus, tylko kilka innych gatunków rzadko zaraża ludzi.
• Ogólnie rzecz biorąc, ludzie zakażeni C. neoformans mają zwykle pewne defekty w odporności komórkowej (szczególnie pacjenci z HIV / AIDS). Jednak C. gattii zwykle infekuje osoby z prawidłową odpornością (większość występuje u „normalnych” osób), ale może zarazić osoby z obniżoną odpornością. Kryptokokoza rzadko jest przenoszona bezpośrednio na skórę (w wyniku wypadków laboratoryjnych) i przez przeszczepy narządów.

Jakie są przyczyny i czynniki ryzyka kryptokokozy?

Głównymi przyczynami kryptokokozy są zakażenia C. neoformans i C. gattii . Te dwa gatunki mają kilka rodzajów (serotypy) różnych polisacharydów otoczkowych, które powodują większość ludzkich kryptokokoz (A, D i AD dla C. neoformans ; B i C dla C. gattii ). Trzy szczepy C. gattii, które najczęściej występują powodujące kryptokokozę, są oznaczone jako VGlla, VGllb i VGllc.

Cryptococcus spp. uważano, że występuje tylko jako forma drożdży do 1976 r., kiedy dr Kyung Joo Kwon-Chung opisał formę grzybni (przyjmującą postać rozgałęzień, struktur nitkowatych) C. neoformans (zwaną Filobasidiella neoformans ). C. gattii ma również postać grzybni. Kapsułka polisacharydowa pokrywająca formy drożdży czyni gatunki Cryptococcus odpornymi na obronę immunologiczną ludzi i zwierząt. Grzyby zwykle nie powodują poważnych problemów podczas początkowej infekcji, ale powoli się rozmnażają. Uszkodzenie narządu zaczyna występować, gdy powoli replikujące się grzyby rozwijają masy grzybów (zwane kryptokokomami), które zaczynają ściskać lub zniekształcać dany narząd (zwykle płuca lub mózg) i jego naczynia krwionośne. Niektóre z tych grzybów mogą oddzielić się od masy grzybowej płuc lub zakażonego guzka płucnego, a następnie być przenoszone przez komórki lub zamiatane do krwioobiegu, aby następnie osiadły i rosły w innych narządach, zwłaszcza mózgu. Wielu pacjentów może nie wykazywać objawów związanych z infekcją płuc podczas tego procesu. Ponieważ reakcja zapalna na te organizmy jest niewielka lub żadna, objawy nie rozwijają się u ludzi i zwierząt aż do późnej fazy choroby, kiedy masa grzyba zaczyna zmieniać organ, na którym się znajduje. Dlatego niektóre osoby wykazują zmiany w mózgu jako pierwsze objawy kryptokokozy.

Czynnikami ryzyka kryptokokozy spowodowanej przez C. neoformans są wdychanie grzybów, które są związane z różnymi odchodami ptaków lub guano, zwłaszcza od gołębi. Osoby z obniżoną odpornością, szczególnie osoby z HIV / AIDS, są najbardziej podatne na zakażenie. Czynniki ryzyka kryptokokozy wywołanej przez C. gattii różnią się od C. neoformans . Zasadniczo infekcje C. gattii były związane głównie z klimatem tropikalnym lub półtropicznym na całym świecie i najczęściej związane z wdychaniem propagul roślinnych, zwłaszcza tych z eukaliptusa, gumy czerwonej rzeki i drzew leśnych czerwonej gumy. Jednak C. gattii wydaje się być zdolny do zamieszkiwania innych obszarów; w 1999 r. odnotowano przypadki C. gattii u zwierząt (kotów, psów, fretek, zwierząt morskich) i kilku osobników na wyspie Vancouver w Kanadzie. W 2006 r. Doszło do wybuchu przypadków (ponad 100), w których co najmniej sześć zgonów przypisano C. gattii na wyspie Vancouver. Od tego czasu inne przypadki znaleziono w Waszyngtonie i Oregonie w USA. Obecnie C. gattii sporadycznie izolowano z resztek roślinnych, próbek pyłu i powietrza, i zwykle w pobliżu drzewostanów lub obszarów pozyskiwania drewna na północno-zachodnim wybrzeżu Pacyfiku. Niektórzy autorzy sugerują, że C. gattii został zaimportowany z roślinnością półtropiczną, przypadkowo uwolniony do środowiska i zaczął się przystosowywać i rosnąć w stanach północno-zachodnich. W związku z tym czynnik ryzyka występuje, gdy ludzie napotykają unoszące się w powietrzu propaguły lub „pył”, szczególnie w pobliżu operacji pozyskiwania drewna i tartaków. Inni badacze sugerują, że C. gattii istnieje od dawna i dopiero niedawno opracowaliśmy testy, które odróżniają C. gattii od C. neoformans i że wiele infekcji przypisywanych wcześniej C. neoformans było w rzeczywistości spowodowanych przez C. gattii . Inni spekulują, że ewoluowały bardziej zjadliwe szczepy C. gattii i są obecnie zauważane przez społeczność medyczną.

Jakie są objawy kryptokokozy?

Kilku badaczy sugeruje, że pierwszym znakiem, że kryptokokoza występuje na danym obszarze, jest zwiększona diagnoza choroby u zwierząt, zwłaszcza domowych. Chociaż zwierzęta nie przenoszą choroby na ludzi, ich choroba wskazuje na prawdopodobne prawdopodobieństwo narażenia ludzi na Cryptococcus . Osoby z problemami płuc lub OUN (mózg lub ośrodkowy układ nerwowy), które odwiedziły lub zamieszkały w obszarach, w których zakażenie wystąpiło u zwierząt, powinny zostać przebadane pod kątem choroby.

Większość objawów kryptokokozy występuje w płucach, mózgu lub w obu przypadkach. Poniżej znajduje się lista głównych objawów:

• Gorączka
• Złe samopoczucie
• Zapalenie opłucnej w klatce piersiowej (ostry ból występujący w obszarze zapalenia i nasilający się wraz z ruchami oddechowymi)
• Kaszel, zwykle nieproduktywny
• Krwioplucie (krwawa lub zabarwiona plwocina)
• Bół głowy
• Zmiany widzenia (niewyraźne lub podwójne widzenie, światłowstręt)
• Nudności i wymioty
• Zmiany stanu psychicznego (letarg, splątanie)
• Zapalenie opon mózgowych
• Drgawki
• Śpiączka

U niektórych osób mogą wystąpić zmiany skórne (wysypka, krosty, guzki, wrzody).

Kiedy szukać pomocy medycznej w przypadku kryptokokozy

Kiedy wystąpią objawy (wymienione powyżej) i nie mają wyraźnego źródła (na przykład przeziębienie, zespół wirusowy, zakażenie bakteryjne), należy skonsultować się z opiekunem medycznym, zwłaszcza jeśli dana osoba mieszka w obszarach, w których zdiagnozowano zwierzęta kryptokokoza. Ludzie z obniżoną odpornością (na przykład ci z HIV, chorzy na raka, pacjenci chemioterapii) są bardziej narażeni na powikłania (zapalenie opon mózgowych, śpiączka, śmierć) z powodu kryptokokozy, więc powinni natychmiast szukać pomocy, jeśli pojawią się objawy.

Jak diagnozuje się kryptokokozę?

Opiekun medyczny powinien zostać poinformowany o możliwym narażeniu na Cryptococcus, jeśli dana osoba wie, że przebywała w obszarach ryzyka, takich jak miejsca pozyskiwania drewna, regiony tropikalne lub północno-zachodni region Pacyfiku (wyspa Vancouver, Waszyngton lub Oregon), lub zna swoje zwierzęta domowe lub osoby, które mieszkają lub odwiedzają te same regiony, w których u pacjenta zdiagnozowano kryptokokozę. Ta historia medyczna pomoże opiekunowi medycznemu zamówić dodatkowe badania, ponieważ wstępne badanie fizykalne często daje niewiele, jeśli w ogóle, żadnych cech diagnostycznych.

Nawet jeśli u pacjenta widoczne są pewne zmiany, takie jak zmiany skórne, a nawet zmiany płucne lub kostne widoczne na promieniach rentgenowskich, wiele innych chorób (na przykład histoplazmoza, toksoplazmoza, gruźlica) również może mieć te objawy. Badanie CT lub MRI mózgu może wykazać ogniskowe obszary możliwej infekcji w mózgu, ale ponownie wiele chorób może wykazywać podobne wyniki.

Jednak badania serologiczne płynu rdzeniowego uzyskanego przez nakłucie kręgosłupa i krew mogą dostarczyć domniemanych dowodów na kryptokokozę, jeśli dana osoba ma objawy kryptokokozy.

Ostateczne rozpoznanie kryptokokozy zależy od izolacji grzyba od tkanki zainfekowanego pacjenta lub płynów ustrojowych lub identyfikacji organizmów w próbkach z biopsji tkanek. Dalsze testy immunologiczne, takie jak test PCR na materiał genetyczny grzyba, mogą ustalić, czy infekcja jest spowodowana przez C. neoformans lub C. gattii .

Jakie są leczenie i leki na kryptokokozę?

Leczenie i leki zależą od ogólnego stanu pacjenta (na przykład HIV / AIDS, immunokompetentny, z uszkodzeniami mózgu lub tylko zmianami płucnymi) i stopniem zakażenia kryptokokami (zajęcie jednego narządu lub wielu narządów). Większość ekspertów sugeruje, że specjalista chorób zakaźnych powinien pomóc w prowadzeniu często długotrwałego leczenia wieloma lekami przeciwgrzybiczymi. Kilku pacjentów może wymagać operacji w celu zmniejszenia lub usunięcia masy grzybowej (kryptokokomia). Celem leczenia jest wyeliminowanie grzybów; jednak w przypadku niektórych pacjentów nie jest to możliwe, dlatego pacjenci ci mogą wymagać dożywotnich leków w celu zahamowania wzrostu lub reaktywacji grzybów. Leczenie C. neoformans i C. gattii jest podobne.

Pacjenci bez obniżonej odporności zwykle leczeni są samą amfoterycyną B (około sześć do 10 tygodni) lub w skojarzeniu z flucytozyną (około dwa tygodnie). Następnie po tych terapiach następuje leczenie flukonazolem przez co najmniej 10 dodatkowych tygodni. To leczenie stosuje się w przypadku ciężkich infekcji mózgu i płuc. Leczenie przeciwgrzybicze jest zwykle przedłużane, aż płyn rdzeniowy jest ujemny u pacjentów z infekcjami mózgu, a zmiany w płucach powinny wykazywać zmniejszenie wielkości w odpowiedzi na terapię. Łagodne infekcje w płucach mogą ustąpić bez leczenia, ale należy je monitorować, aby upewnić się, że nie nastąpi reaktywacja lub powolny rozwój infekcji.

Pacjenci z obniżoną odpornością są leczeni jak wyżej, ale zwykle tylko na początku leczenia dożylnie (IV) na początku leczenia, a długość leczenia może wynosić od około jednego do dwóch lat do życia terapii supresyjnej, zwykle flukonazolem. Regularne kontrole medyczne w celu ustalenia, czy kryptokokoza jest reaktywowana, czy zmiany powiększają się.

Zaleca się konsultację z ekspertem w dziedzinie chorób zakaźnych, aby zapewnić pacjentowi optymalne leczenie; ponadto konsultanci ci są zwykle świadomi wszelkich nowych zmian protokołu leczenia, które mogą się rozwinąć w wyniku trwających badań, które mogą przynieść korzyści pacjentowi.

Samoopieka w domu na kryptokokozę

Ludzie, szczególnie osoby z obniżoną odpornością, powinny unikać udawania się do obszarów, w których grzyby mogą mieć wysokie stężenie (patrz czynniki ryzyka i zapobieganie). Ludzie, którzy stosują długoterminowe protokoły leczenia kryptokokozy, muszą regularnie przyjmować leki domowe i dotrzymywać wszystkich wizyt kontrolnych, aby uniknąć progresji choroby lub reaktywacji.

Jakie są działania następcze w przypadku kryptokokozy?

Obserwacja jest bardzo ważna dla wszystkich pacjentów ze zdiagnozowaną kryptokokozą. Pacjenci, którzy nie skontaktują się ze swoim lekarzem, narażają się na reaktywację infekcji grzybiczej, aw niektórych przypadkach na postęp w tragicznych skutkach. Obserwacja pozwala opiekunom dostosować leki do aktualnego stanu osobnika i dowiedzieć się, czy leczenie jest skuteczne i czy choroba postępuje lub, w pewnym momencie, zostaje wyeliminowana. Informacje te pozwalają opiekunom modyfikować protokoły leczenia, aby jak najlepiej służyć pacjentowi.

Jak zapobiegasz kryptokokozie?

Najlepszym sposobem zapobiegania kryptokokozie jest nie wdychanie grzyba. Jest to trudne, jeśli mieszkasz w obszarach, w których mieszka grzyb, chociaż niektórzy badacze twierdzą, że niektóre maski (takie, które filtrują cząstki tak małe jak 3 mikrometry) mogą pomóc w zapobieganiu wdychaniu. Jednym z głównych źródeł C. neoformans są wysuszone odchody gołębi, więc unikanie obszarów, które je zawierają, może pomóc w zapobieganiu chorobie. Unikanie kurzu zawierającego wszelkiego rodzaju odchody ptaków może również pomóc w zapobieganiu infekcjom.

Ponieważ C. gattii jest przenoszony przez szczątki roślin i propagulę, trudno jest uniknąć wdychania, jeśli dana osoba znajduje się w obszarze zamieszkałym przez C. gattii . Wyższe stężenia występują w powietrzu, gdy drzewa takie jak drzewa eukaliptusowe i gumowe uwalniają propagule, ale znajdują się również w pyle wokół tych drzew. Ponieważ jednak drzewa te zwykle występują w regionach półtropicznych i tropikalnych, unikanie obszarów, w których drzewa te wytwarzają propagulę (kwitnienie), może pomóc w zapobieganiu chorobie. Niestety, ponieważ C. gattii występuje obecnie na północno-zachodnim Pacyfiku, badacze sugerują, że C. gattii przystosowuje się do przetrwania w tym regionie. Unikanie wdychania pyłu, szczególnie w gęstych lasach i wokół operacji pozyskiwania drewna, może pomóc w zmniejszeniu narażenia na C. gattii w północno-zachodnim Pacyfiku.

Nie ma dostępnej w handlu szczepionki zapobiegającej kryptokokozie.

Jaka jest prognoza kryptokokozy?

Dzięki wczesnej diagnozie i leczeniu większość osób z kryptokokozą będzie miało dobre lub doskonałe rokowanie, ponieważ infekcja zostanie zatrzymana. Osoby, które zostaną zdiagnozowane późno w procesie zakaźnym lub mają obniżoną odporność, mają dobre do złych rokowania i mogą mieć śmiertelność (śmierć) sięgającą 30%. Ci, którzy przeżyją, mają wskaźnik nawrotów lub reaktywacji nawet do 25%, podczas gdy inni często mają długoterminowe (lata) lub dożywotnie wymagania dotyczące leczenia supresyjnego lekami przeciwgrzybiczymi.

Badania nad kryptokokozami

Amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) uważa kryptokokozę, szczególnie gdy jest ona wywoływana przez C. gattii, jako nowo powstającą chorobę zakaźną z powodu niedawnego zwiększonego występowania na północno-zachodnim wybrzeżu Pacyfiku. W związku z tym, aby przygotować się na lepsze sposoby identyfikacji i leczenia tej choroby, trwają badania. Do tej pory nie ma dostępnej szczepionki dla ludzi. Jednak naukowcy opracowali eksperymentalną szczepionkę z grzybowej kapsułki węglowodanowej, która może chronić myszy przed infekcją, więc szczepionka dla ludzi może zostać opracowana w najbliższej przyszłości. Kilka laboratoriów próbuje opracować szybkie, łatwe i dokładne metody rozróżniania różnych podtypów C. neoformans i C. gattii . Inni naukowcy zajmujący się ochroną środowiska próbują określić zakres rozprzestrzeniania się C. gattii w USA i innych krajach, aby ustalić, czy zmiany środowiskowe wpływają (zwiększają) obszary, na których Cryptococcus może przetrwać i stać się endemicznym. Kilku badaczy bada zjadliwość różnych szczepów, ponieważ niektóre szczepy ( C. gattii, VGllc) mogą powodować poważniejsze infekcje i śmierć niż inne szczepy.