Leczenie, diagnostyka i objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Podstawowe stwardniające zapalenie dróg żółciowych Fakty

• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest przewlekłą, postępującą chorobą wątroby.
• Przyczyna pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych nie jest znana, chociaż u co najmniej mniejszości pacjentów podejrzewa się przyczynę odpornościową.
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych ma silny związek z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i rakiem dróg żółciowych.
• Główne objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych są spowodowane niedrożnością dróg żółciowych i marskością wątroby.
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest diagnozowane na podstawie nieprawidłowych badań krwi i obrazowania radiologicznego dróg żółciowych.
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest leczone lekami, endoskopią i przeszczepem wątroby.

Omówienie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) jest przewlekłą (trwającą lata i dekady), postępującą (pogarszającą się z czasem) chorobą dróg żółciowych, które kierują żółć z wątroby do jelit.

Wątroba pełni wiele funkcji; jednym z nich jest wytwarzanie żółci. Żółć jest wodnistym płynem wytwarzanym przez komórki wątroby, który jest ważny dla trawienia pokarmu w jelitach, szczególnie tłuszczu i usuwania organizmu z toksyn. Komórki wątroby wydzielają żółć, którą wytwarzają, do małych kanałów w wątrobie. Żółć przepływa przez kanały do ​​większych kanałów (przewodów) gromadzących się w wątrobie (wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe). Żółć przepływa następnie do wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych z wątroby i do pozawątrobowych przewodów żółciowych. Z pozawątrobowych przewodów żółciowych żółć wpływa do jelita cienkiego, gdzie żółć miesza się z pokarmem.

W pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe drogi żółciowe stają się stanem zapalnym, bliznowaconym i pogrubionym (sklerotycznym), zwężonym i ostatecznie zatkanym. Niedrożność przewodów może prowadzić do bólu brzucha, swędzenia, żółtaczki, infekcji dróg żółciowych (zapalenie dróg żółciowych) i bliznowacenia wątroby, co prowadzi do marskości wątroby i niewydolności wątroby.

Zdjęcie wątroby i przewodów wątrobowych

Występowanie pierwotnego stwardniającego zapalenia jelita grubego

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest rzadką chorobą, której występowanie w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 1–6 na 100 000 osób. Częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet; około 70% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych to mężczyźni. Średni wiek w momencie rozpoznania pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych wynosi około 40 lat.

Istnieje silny związek między pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych a przewlekłym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych może również wystąpić samodzielnie lub w połączeniu z chorobą Crohna, chorobą jelita cienkiego i grubego, która jest związana z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Przyczyny pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Przyczyna pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych nie jest znana. Niewielka część (około 10%) pacjentów z chorobą wątroby zwaną autoimmunologicznym zapaleniem wątroby pokrywa się z pacjentami z pierwotnym stwardniającym zespołem cholangitis i ma szybko postępującą postać choroby z wczesnym początkiem bólu brzucha, gorączki i swędzenia, które dramatycznie reaguje na leczenie kortykosteroidy. Ponieważ kortykosteroidy (takie jak prednizon) są lekami do leczenia chorób immunologicznych, takich jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna i toczeń rumieniowaty układowy, uważa się, że ta niewielka część pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych ma zaburzenie immunologiczne powodujące ich pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Większość osób z wczesnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych nie ma objawów, a obecność pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych rozpoznaje się tylko z powodu nieprawidłowo podwyższonego poziomu enzymów wątrobowych (szczególnie fosfatazy alkalicznej), które często wykonuje się wraz z rutynowym badaniem fizykalnym.

Wczesne objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych obejmują zmęczenie i swędzenie ciała (świąd). W miarę postępu choroby u osób może wystąpić żółtaczka (zażółcenie skóry i ciemnienie moczu). Żółtaczka wynika z nagromadzenia bilirubiny w organizmie. Bilirubina kumuluje się, ponieważ nie można jej usunąć z żółcią z powodu nadmiernej niedrożności przewodów żółciowych. Nagromadzenie bilirubiny powoduje, że skóra i białka oka (twardówka) stają się żółte. Przyczyna świądu nie jest całkowicie znana. Może to być spowodowane gromadzeniem się soli żółciowych w organizmie, również w wyniku niedrożności przewodów żółciowych.

W miarę postępu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych u osób zwykle rozwija się ból górnej części brzucha, gorączka, zmęczenie, świąd i żółtaczka. Osoby te są również narażone na rozwój pierwotnych powikłań stwardniających zapalenia dróg żółciowych.

Osoby z autoimmunologiczną postacią pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych mają szybszy i wczesniejszy początek objawów bólu brzucha, żółtaczki i gorączki niż większość osób z bardziej leniwą (nieaktywną lub powolną) postacią pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.

Diagnoza pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Rozpoznanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych podejrzewa się na podstawie objawów (takich jak zmęczenie, swędzenie i żółtaczka) i nieprawidłowych badań laboratoryjnych (takich jak nieprawidłowo podwyższone poziomy fosfatazy alkalicznej i innych enzymów wątrobowych we krwi); i jest to potwierdzone przez wykazanie nieprawidłowo pogrubionych przewodów żółciowych za pomocą specjalnych testów radiologicznych. Ważne jest również wykluczenie innych chorób, które mogą naśladować pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Choroby te obejmują pierwotną marskość żółciową (PBC), kamienie żółciowe w drogach żółciowych, raki dróg żółciowych i zwężenia.

Badania krwi

Poziom zasadowych fosforanów we krwi jest zwykle podwyższony w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych. Poziomy innych enzymów wątrobowych (AST i ALT) we krwi mogą być również nieznacznie podwyższone. Z wyjątkiem pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby nakładającym się na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, bilirubina zwykle jest normalna, ale stopniowo wzrasta wraz z postępem choroby. Przeciwciało antymitochondrialne (AMA), które jest podwyższone u pacjentów z PBC, jest zwykle prawidłowe u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Badania radiologiczne

Powszechnie wykonuje się endoskopową cholangio-pankreatografię wsteczną (ERCP) i cholangio-pankreatografię metodą rezonansu magnetycznego (MRCP) w celu wizualizacji przewodów wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych. Testy te mogą wykazywać nieregularność i zwężenie u pacjentów z PBC, au pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych kanały te mają wygląd zgrubienia (liczne zwężenia wzdłuż przewodów z obszarami poszerzenia pomiędzy nimi).

MRCP jest nieinwazyjny i bezpieczny. ERCP jest bardziej inwazyjny i niesie 5–6% szansy na wywołanie ataku ostrego zapalenia trzustki. Jednak ERCP ma tę zaletę, że pobiera próbki komórek (proces zwany cytologią szczotkową) z przewodów żółciowych. Cytologia pędzla nie jest bardzo dokładna, ale czasami może pomóc zdiagnozować cholangiocarcinoma. Ponadto podczas ERCP lekarz może również wkładać balony i stenty w główne obszary zwężenia (dominujące zwężenia) w celu złagodzenia niedrożności i leczenia infekcji.

Kolonoskopia

U pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, a jak wspomniano wcześniej, pacjenci z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego są bardziej narażeni na rozwój raka jelita grubego. Zatem kolonoskopia jest ważna zarówno w diagnozowaniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jak i we wczesnym wykrywaniu raka lub stanów przedrakowych.

Leczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Leczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych obejmuje:

• cholestyramina (Questran) lub ryfampina (Rifadin) w celu zmniejszenia swędzenia
• Antybiotyki na infekcje, szczególnie zapalenie dróg żółciowych
• Witamina D i wapń, aby zapobiec utracie masy kostnej (osteoporoza)
• ERCP z rozszerzeniem i / lub stentowaniem balonu (procedura, w której przewody żółciowe są rozciągnięte otwarte) dla pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych z dominującymi zwężeniami przewodów pozawątrobowych
• Przeszczep wątroby u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby

Leki

Badano wiele leków (takich jak ursodiol, prednizon, metotreksat, kolchicyna, 6-merkaptopuryna, takrolimus, cyklosporyna) w leczeniu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Z wyjątkiem przypadku prednizonu dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, żaden z innych leków nie wykazywał stałej korzyści w zakresie przeżycia lub zmniejszonej potrzeby przeszczepu wątroby.

UDCA

Ursodiol (UDCA) jest kwasem żółciowym podawanym doustnie i zastępuje inne kwasy żółciowe w organizmie. Uważa się, że UDCA chroni przed szkodliwym działaniem innych kwasów żółciowych na komórki wątroby, a także indukuje tworzenie przeciwutleniaczy. UDCA jest najszerzej badanym lekiem na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Przy standardowych dawkach (15 mg / kg / dzień) wykazano, że poprawia zmęczenie i poprawia poziom enzymów wątrobowych we krwi u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. UDCA jest teraz rozważane, jeśli występuje pogorszenie świądu lub żółtaczki. Jednak wciąż nie ma rozstrzygających dowodów na to, że UDCA przedłuża życie lub zmniejsza potrzebę przeszczepu wątroby u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Leczenie dominujących scen

Dominujące zwężenia to główne zwężenia pozawątrobowych przewodów żółciowych. Dominujące zwężenia pozawątrobowych dróg żółciowych występują u 7–20% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. U wybranych pierwotnych chorych na stwardniające zapalenie dróg żółciowych z dominującymi zwężeniami, ERCP i rozszerzenie balonowe (rozciąganie) zwężenia może złagodzić objawy i nieprawidłowe poziomy enzymów wątrobowych i bilirubiny we krwi. Niektórzy lekarze uważają również, że skuteczne rozszerzenie dominujących zwężeń zmniejsza ryzyko wystąpienia zapalenia dróg żółciowych. Jednak ERCP i rozszerzenie dominujących zwężeń należy przeprowadzić w ośrodkach z doświadczonymi lekarzami. Podczas ERCP lekarze często wykonują również cytologię szczotkową dominujących zwężeń, aby wykluczyć raka żółciowego.

Operacja to kolejne leczenie dominujących zwężeń pozawątrobowych u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. U starannie wybranych pacjentów chirurgiczna resekcja zwężenia, a następnie utworzenie choledocho-jejunostomii (sztuczny kanał żółciowy utworzony przez podłączenie przewodu żółciowego z góry do zwężenia bezpośrednio do jelita cienkiego) może poprawić objawy, opóźnić przeszczep wątroby i obniżyć ryzyko raka dróg żółciowych. Jednak niewielu chirurgów zaleca chirurgiczną resekcję dominujących zwężeń, ponieważ obawiają się, że blizny wokół wątroby po takiej operacji mogą skomplikować przyszły przeszczep wątroby.

Przeszczep wątroby

Nawet przy nowoczesnym leczeniu większość pierwotnych chorych na stwardniające zapalenie dróg żółciowych umrze w ciągu 10 lat od diagnozy bez przeszczepu wątroby. Przeszczep jest obecnie ostatecznym leczeniem u chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych z zaawansowaną marskością wątroby i niewydolnością wątroby. Rok przeżycia po przeszczepie wynosi 85% -90%, a pięcioletnie przeżycie wynosi aż 85%. Powody przeszczepu wątroby u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych są podobne jak w innych postaciach schyłkowej niewydolności wątroby. Oni są:

• Krwawienie wewnętrzne z powodu pęknięcia żylaków przełyku
• Ciężkie wodobrzusze oporne na leczenie
• Częste epizody bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych
• Encefalopatia wątrobowa

Klinika Mayo opracowała model punktacji (punktacja MELD), aby pomóc lekarzom przewidzieć długość życia pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych bez przeszczepu wątroby. Ten model obejmuje wiek, poziomy bilirubiny we krwi, albuminy, AspAT i krwawienie z żylaków przełyku w wywiadzie. Pacjenci z wynikiem MELD wynoszącym 15 lub wyższym powinni być oceniani pod kątem przeszczepu wątroby, aby w razie pogorszenia się przeszli już ocenę.

Przewodnik po zapaleniu wątroby

Pierwotne powikłania stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Marskość

W miarę postępu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych choroba powoduje marskość wątroby (nieodwracalne bliznowacenie wątroby) i niewydolność wątroby; prowadząc do rozważenia przeszczepienia wątroby. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest w rzeczywistości jedną z najczęstszych przyczyn przeszczepów wątroby. U pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby mogą wystąpić częste infekcje, płyn w kostkach i brzuchu (wodobrzusze), wewnętrzne krwawienie z pęknięcia żylaków przełyku oraz splątanie psychiczne z postępem w śpiączkę (encefalopatia wątrobowa).

Zapalenie dróg żółciowych

Zwężenie dróg żółciowych predysponuje żółć do infekcji bakteryjnej (zapalenie dróg żółciowych). Zapalenie żółci jest poważną i potencjalnie zagrażającą życiu infekcją gorączką, dreszczami dreszczy (rygorami), żółtaczką i bólem brzucha. Zapalenie dróg żółciowych może spowodować rozprzestrzenienie się infekcji bakteryjnej do krwioobiegu (stan zwany posocznicą). Sepsa może powodować uszkodzenie nerek i płuc, a nawet wywołać wstrząs.

Cholangiocarcinoma

Cholangiocarcinoma (rak dróg żółciowych) występuje częściej u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. Szacuje się, że u 9–15% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych rozwinie się cholangiocarcinoma, bardzo śmiertelny rodzaj raka. Pacjenci o największym ryzyku rozwoju pęcherzyka żółciowego to przede wszystkim chorzy na stwardniające zapalenie dróg żółciowych z marskością wątroby, którzy również mają przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Rak pęcherzyka żółciowego

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych powoduje kamienie żółciowe i jest czynnikiem ryzyka raka pęcherzyka żółciowego (często źle napisanego pęcherzyka żółciowego).

Rak jelita grubego

Długotrwałe przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest czynnikiem ryzyka raka okrężnicy. Pacjenci zarówno z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, jak i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego są jeszcze bardziej narażeni na rozwój raka jelita grubego niż pacjenci z samym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.