Co to jest zatorowość płucna? leczenie zatoru płucnego (skrzep krwi)

Co to jest zatorowość płucna (PE)?

• Zator płucny (PE) to zakrzep krwi w płucach. Skrzep zwykle tworzy się w mniejszych naczyniach w nodze, miednicy, rękach lub sercu, ale czasami skrzep może być duży.
• Kiedy zakrzep tworzy się w dużych żyłach nóg lub ramion, określa się go jako zakrzepicę żył głębokich (DVT).
• Zatorowość płucna występuje, gdy część lub całość DVT odrywa się i przemieszcza przez krew w żyłach i osiada w płucach.
• Skrzep przemieszcza się przez naczynia płucne, docierając dalej do mniejszych naczyń, dopóki nie zaklinuje się w naczyniu, które jest zbyt małe, aby pozwolić mu kontynuować. Skrzep blokuje całą lub część krwi przedostanie się do tej części płuc. Te blokady powodują obszary w płucach, w których zakłócenie przepływu krwi nie pozwala na dostarczenie odpadów dwutlenku węgla do worków powietrznych w celu ich usunięcia (wentylacji).
• Podobnie, ponieważ krew jest zablokowana w niektórych częściach płuc, tlenu nie można pobrać z tych samych worków powietrznych (perfuzja). Proces dopasowania wentylacji płuc do przepływu krwi przez płuca jest zakłócany, co powoduje nierówności wentylacyjno-perfuzyjne. Innymi słowy, obszary w płucach są wentylowane (uzyskać powietrze), ale nie dostaje się krwi, aby wymienić produkt uboczny dwutlenek węgla na tlen.
• Jeśli zator płucny jest duży, może być zdolny do tak dużego niedopasowania, że ​​pacjent nie może dostać wystarczającej ilości tlenu do krwi i może być bardzo zadyszany. W niektórych przypadkach skrzepy są tak duże, że przepływ krwi jest blokowany z prawej strony serca wpływającego do płuc. Może to spowodować natychmiastową śmierć.
• U innych pacjentów niedopasowanie nie jest tak głębokie, ale nadal powoduje objawy, szczególnie gdy wzrasta zapotrzebowanie na tlen (na przykład podczas ćwiczeń).
• Zawał płucny (śmierć tkanki płucnej z powodu blokady tętnic) jest niezwykły z powodu krążenia obocznego.

Przyczyny zatorowości płucnej

Kilka czynników ryzyka może zwiększyć ryzyko powstania zakrzepu krwi, który ostatecznie może się uwolnić i dotrzeć do płuc. Triada Virchowa wyjaśnia przyczyny powstawania skrzepów. Ta triada obejmuje 1) unieruchomienie (co zmniejsza przepływ), 2) uszkodzoną ścianę naczynia (która tworzy miejsce rozpoczęcia skrzepu oraz 3) stan nadkrzepliwości (co ułatwia krzepnięcie krwi.

• Unieruchomienie: Udar, złamanie kości lub uszkodzenie rdzenia kręgowego może skutkować ograniczeniem się do łóżka, tak że może dojść do powstania skrzepu w rękach lub nogach.
• Podróż: Długotrwała podróż, taka jak siedzenie w samolocie lub długa podróż samochodem, pozwala krwi usiąść w nogach i zwiększa ryzyko tworzenia się skrzepów.
• Ostatnia operacja (obejmuje stan nadkrzepliwości spowodowany uszkodzeniem chirurgicznym i ciałem próbującym się naprawić. Często wiąże się również z unieruchomieniem, a czasem uszkodzeniem naczynia w zależności od operacji)
• Uraz lub uraz (szczególnie nóg)
• Otyłość
• Choroby serca (takie jak nieregularne bicie serca)
• Burns
• Wcześniejsza historia zakrzepów w nogach (DVT) lub zatorowości płucnej

Stany, które zwiększają krzepliwość krwi

• Ciąża
• Rak
• Terapia estrogenowa i doustne środki antykoncepcyjne
• Pewne niedobory białka i enzymów

Objawy zatorowości płucnej

Nie wszystkie zatorowości płucne wykazują te same objawy. Ale niektóre objawy mogą wskazywać na wystąpienie zatorowości płucnej.

Mogą wystąpić następujące objawy (w kolejności, w jakiej są zwykle widoczne):

• Ból w klatce piersiowej: Ból ma charakter bardzo ostry i kłujący, ma nagły początek i jest gorszy przy wzięciu głębokiego oddechu (określany jako ból opłucnej w klatce piersiowej).
• Duszność, zwłaszcza przy wysiłku
• Niepokój lub lęk
• Kaszel: Zwykle ten kaszel jest suchy, ale może być związany z krwią.
• Wyzysk
• Omdlenie

Lekarze mogą podejrzewać zakrzep, jeśli którykolwiek z tych objawów wystąpi u kogoś, kto miał lub niedawno miał obrzęk lub bolesne ramię lub nogę lub który ma którykolwiek z wymienionych wcześniej czynników ryzyka.

Kiedy szukać pomocy medycznej w przypadku zatorowości płucnej

Jeśli dana osoba odczuwa ból w klatce piersiowej, zadzwoń pod numer 911 lub poproś kogoś, aby natychmiast zabrał ją na oddział ratunkowy najbliższego szpitala.

Zatorowość płucna jest trudna do zdiagnozowania z medycznego punktu widzenia, nawet przy użyciu najnowszych testów i dostępnego sprzętu. Z tego powodu osoba nie powinna próbować diagnozować się ani leczyć w domu i powinna natychmiast szukać opieki i oceny na oddziale ratunkowym, ponieważ zatorowość płucna może być śmiertelna.

Diagnoza zatorowości płucnej

Diagnoza zatorowości płucnej na przestrzeni lat była trudna dla wielu klinicystów, ponieważ ostateczne postawienie diagnozy często wymagało umieszczenia cewnika w sercu i wstrzyknięcia barwnika do naczyń płucnych. Ponieważ technologia obrazowania uległa poprawie, ułatwienie diagnozy stało się łatwiejsze, zwłaszcza dzięki komputerowej angiografii tomograficznej, zwanej angiografią CT. U pacjentów z przewlekłymi zatorami płucnymi mogą występować niespecyficzne, podstępne objawy, dlatego rozpoznanie może zostać opóźnione, pominięte lub wykryte podczas sekcji zwłok. Obecnie literatura medyczna wzywa lekarzy do postawienia tej diagnozy wysoko w diagnozie różnicowej ze względu na możliwość śmiertelności. Niestety badanie kliniczne jest notorycznie niedokładne w odniesieniu do zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich. Dlatego często należy wykonywać inne testy. Wiele testów nie jest swoistych, ale dają wskazówki, które wskazują lub wskazują na zatorowość płucną. Testy te są następujące:

• Prześwietlenie klatki piersiowej (może wykazać inne przyczyny duszności, takie jak niewydolność serca lub odma opłucnowa)
• Elektrokardiogram (ECC, EKG - tachykardia i prawidłowy wzór naprężeń może wystąpić w przypadku zatorowości płucnej, szczególnie w przypadku dużych skrzepów centralnych)
• CBC (pełna morfologia; pomaga wykluczyć infekcje)
• Test D-dimerowy (mierzy produkty rozpadu skrzepów krwi; jeśli ujemny, sugeruje, że istnieje mniejsze prawdopodobieństwo, że dana osoba ma zatorowość płucną; jeśli jest podwyższony, jest mniej przydatny, ponieważ wiele rzeczy powoduje podniesienie tego testu, w tym wiele rzeczy, które mogą być związane z zatorami płucnymi, takimi jak ciąża, rak, niedawna operacja i infekcja)
• Badanie żylnego dopplera (nogi lub czasami ramiona) może potwierdzić obecność lub brak DVT. W rzeczywistości około 50% zakrzepicy żył kończyn dolnych będzie miało bezobjawowe zatorowości płucne.

Zwykle testy te wykonuje się najpierw, jeśli historia pacjenta i wstępne testy sugerują zatorowość płucną, prawdopodobne jest, że co najmniej jeden lub więcej testów zostanie przeprowadzonych w następujący sposób:

• Angiografia płucna jest złotym standardem w diagnozowaniu zatorowości płucnej. W tym przypadku cewnik umieszcza się w dużej żyle w pachwinie i przenosi przez prawą stronę serca do głównej tętnicy płucnej. Barwnik wstrzykuje się i uzyskuje promieniowanie rentgenowskie naczyń płucnych. Ten test jest obecnie wykonywany rzadziej z powodu zwiększonego zaawansowania CT.
• Skan CT płuc przy użyciu CT nowej generacji, protokołu zatorowości płucnej, w którym wstrzykuje się barwnik w celu wizualizacji tętnic płucnych; nie jest to w 100% diagnostyka zatorowości płucnej, ale w miarę jak nowe CT zwiększają rozdzielczość, zbliżają się do złotego standardu angiogramu.
• Skan VQ (wentylacja - skan perfuzji) wykorzystuje znakowane radioaktywnie substancje chemiczne, które identyfikują lokalizację wdychanego powietrza i dopasowują go do przepływu krwi. Jeśli w płucach jest dobry przepływ powietrza, ale segmenty płuc mają słaby przepływ krwi lub nie mają go wcale, sugeruje to obecność zakrzepu krwi. Ten test jest często odczytywany jako normalny, co sugeruje brak zatoru płucnego. Niski odczyt prawdopodobieństwa w zależności od sytuacji klinicznej może nadal mieć 30% szansy na zatorowość płucną. Wysoki odczyt prawdopodobieństwa może mieć ponad 90% szansy na zatorowość płucną. Odczyt pośredni lub nieokreślony przypada gdzieś pomiędzy. Kluczową kwestię związaną z tym testem określa się jako prawdopodobieństwo testu wstępnego. Oznacza to, że sytuacja kliniczna (wywiad, badanie fizyczne i inne testy pomocnicze) może w pewnym stopniu określać prawdopodobieństwo zatorowości płucnej. Jeśli prawdopodobieństwo zatorowości płucnej jest wysokie, skanowanie VQ jest dokładniejsze i odwrotnie.

Leczenie zatorowości płucnej

Gdy dana osoba udaje się na pogotowie szpitalne lub do gabinetu lekarskiego z bólem w klatce piersiowej lub innymi objawami, które mogą sugerować zatorowość płucną, pamiętaj, że diagnoza nie została jeszcze potwierdzona i dlatego nie wszystkie leczenie rozpocznie się od początku oceny.

Pacjenci z bólem w klatce piersiowej zostaną umieszczeni na monitorze serca i zwykle wstawiane są dożylnie, wykonywane laboratoria i zlecany elektrokardiogram (EKG, EKG).

Niektóre osoby z zatorami płucnymi są krytycznie chore. Mają ciężką duszność, niskie ciśnienie krwi i niskie stężenie tlenu. Podejmowane jest znacznie bardziej agresywne leczenie w celu podtrzymania lub podniesienia ciśnienia krwi i zwiększenia poziomu tlenu we krwi.

Następujące metody leczenia są najczęściej stosowane w przypadku zatorowości płucnej.

• Tlen można podawać na kilka sposobów. Jednym z nich jest rurka wprowadzana na końcu nozdrzy, zwana kaniulą nosową.
  • Jeśli pacjent ma bardzo niski poziom tlenu, otrzyma wyższy przepływ tlenu przez maskę.
  • Pacjenci mogą mieć tak krótki oddech, że wymagają leczenia respiratorem. Duża rurka jest umieszczana w tchawicy (tchawicy) i podłączana do respiratora (aparatu oddechowego), który pomaga lub oddycha pacjentowi (pacjent zwykle jest uspokojony, aby nie był świadomy zabiegu).
• Można podawać leki rozrzedzające krew, szczególnie u pacjentów z ciężkimi objawami. Jest to podawane przez dożylnie, wstrzykiwane bezpośrednio w skórę lub doustnie.
  • Heparyna jest zwykle pierwszym podawanym lekiem. Jest to podane w IV i działa w celu powstrzymania dalszego tworzenia się skrzepu. Jest podawany w sposób ciągły przez IV.
  • Inny podobny lek nazywa się enoksaparyną (Lovenox) lub heparyną o niskiej masie cząsteczkowej. Ten lek podaje się podskórnie lub bezpośrednio pod skórę. Należy go podawać co 12 godzin, ale za każdym razem wymaga wstrzyknięcia. Obecną tendencją jest stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w leczeniu zatorowości płucnej. Podobnie można również zastosować pentasacharyd, fondaparineux (Arixtra).
  • Doustny lek rozrzedzający krew o nazwie warfaryna (kumadyna) jest zwykle podawany wkrótce po rozpoczęciu heparyny lub heparyny drobnocząsteczkowej. Leki są kontynuowane, dopóki badania krwi nie wykażą, że warfaryna odpowiednio rozrzedza krew. U bardzo stabilnych pacjentów znaczną część zarządzania lekami można wykonać w warunkach ambulatoryjnych.
• Leki typu „cluster buster” (zwane również trombolitami) podaje się osobom w stanie krytycznym. Celem jest rozbicie skrzepu, który blokuje naczynie krwionośne w płucach. Leki te są stosowane tylko u osób z masową zatorowością płucną, zapaścią ciśnienia krwi lub bardzo niskim poziomem tlenu, który nie reaguje na leczenie. Przykładami tych leków są reteplaza (Retavase), TPA, streptokinaza i urokinaza.
• W niektórych przypadkach zagrażających życiu pacjent jest zabierany na radiologa przez radiologa interwencyjnego, a cewnik jest umieszczany w tętnicy płucnej podobnej do opisanego powyżej angiogramu. Ten specjalny cewnik może natychmiast zerwać i wyssać skrzep, usuwając natychmiast niedrożność.

Zakrzepica żył głębokich Quiz zatorowości płucnej IQ

Kontrola zatorowości płucnej

Po wypisaniu pacjenta ze szpitala lekarz będzie ściśle monitorowany. Pacjenci muszą pozostawać w bliskim kontakcie z lekarzem, aby monitorować swój stan i w razie potrzeby dostosowywać leki.

Monitorowane jest badanie krwi zwane czasem protrombiny. Ponieważ każdy odczynnik laboratoryjny może się różnić, krew pacjenta jest porównywana z laboratoryjnym testem krwi. Stosunek wartości testu pacjenta do wartości testu laboratoryjnego nazywa się międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym lub INR. Ten test sprawdza poziom rozrzedzenia krwi, który osiąga lek. Początkowo krew pacjenta można sprawdzać co kilka dni lub co tydzień. Gdy INR ustabilizuje się w zakresie terapeutycznym 2-3, będą występować rzadziej kontrole (być może co 2-4 tygodnie).

Zapobieganie zatorowości płucnej

Najlepszym sposobem zapobiegania zatorowości płucnej jest uniknięcie omówionych wcześniej czynników ryzyka.

Częstą przyczyną zatorowości płucnej jest podróż samochodem lub samolotem, gdy krew gromadzi się w nogach i tworzy skrzep, który następnie rozluźnia się i przenosi do płuc.

• Zatrzymaj się co najmniej co 2 godziny w podróży samochodem i rozciągnij nogi i idź.
• Podczas długich lotów samolotem wstań i chodź przejściem przynajmniej raz na godzinę, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi.
• Po zabiegu jednostki uciskowe umieszcza się na nogach, które działają jak mięśnie nóg, aby pomóc w tworzeniu skrzepu. Stosowane są również leki przeciwzakrzepowe.

Rokowanie zatorowości płucnej

Rokowanie u osób z zatorami płucnymi zależy od wielu czynników. Pierwszym i być może najbardziej znaczącym jest rozmiar i lokalizacja skrzepu. Im większy skrzep i większe zablokowane naczynie krwionośne, tym poważniejszy jest ten stan. Perspektywy mogą być złe z dużymi skrzepami lub skrzepami blokującymi większe naczynia krwionośne, szczególnie jeśli nie zostaną szybko zdiagnozowane i leczone.

• Niektóre osoby mogą umrzeć natychmiast, gdy skrzep krwi rozluźni się i przejdzie do płuc. Jeszcze inni umierają w krótkim czasie z powodu niemożności dostania się tlenu do krwi lub zapaści ciśnienia.
• Ci, którzy przeżyją pierwszy epizod i którzy są w stanie otrzymać odpowiednie leczenie, ogólnie dobrze sobie radzą.
• Ludzie z zatorami płucnymi są zwykle hospitalizowani przez kilka dni, dopóki ich krew nie zostanie odpowiednio rozcieńczona. Następnie stosuje się leki rozrzedzające krew przez 6 miesięcy lub dłużej. Niektórzy pacjenci wymagają leczenia przez całe życie, podczas gdy inni mogą wymagać filtra chirurgicznie umieszczonego w żyle głównej, aby zapobiec przedostawaniu się dużych skrzepów do płuc. Filtry te są umieszczone w gorszej żyle głównej, a obecnie wiele z nich jest typu wymiennego. Mogą to być wskazane szczególnie w przypadku, gdy pacjent wymaga operacji lub krwawi i nie może otrzymać leków rozrzedzających krew.

Obraz z tomografii komputerowej

Skaner CT. Kliknij, aby zobaczyć większy obraz.