Przyczyny czerniaka, objawy, leczenie, ocena stopnia zaawansowania i rokowanie

Co to jest czerniak?

Czerniaki złośliwe to nowotwory obejmujące wyspecjalizowane komórki zwane melanocytami. Melanocyty mają wyjątkową zdolność do wytwarzania melaniny pigmentowej i można je znaleźć w skórze, błonach śluzowych, oku, nadnerczach i mózgu. Czerniaki mają szczególną tendencję do rozprzestrzeniania się na odległe miejsca (przerzuty) na wczesnym etapie wzrostu i niekontrolowanego wzrostu w nowym miejscu. Powoduje to uszkodzenie narządów i ostatecznie śmierć. Kiedy czerniak rozprzestrzenia się z pierwotnego miejsca, jest określany jako czerniak z przerzutami. Częstość występowania tego rodzaju raka ostatnio rośnie i jest to najczęstsza przyczyna śmierci z powodu jakiejkolwiek choroby skóry.

Co powoduje czerniaka?

Podobnie jak większość nowotworów, przyczyną czerniaka jest współdziałanie czynników genetycznych i środowiskowych. Powszechnie uznaje się, że mutacje wywołane światłem ultrafioletowym w melanocytach są najważniejszym czynnikiem środowiskowym w indukcji czerniaków skóry. Fakt, że te nowotwory są trudne do wytworzenia eksperymentalnie, a także ich pojawienie się w obszarach ciała, w których nie dochodzi do ekspozycji na światło, wywołał pewne kontrowersje co do związku przyczynowego. Czerniaki zwykle występują na skórze eksponowanej na słońce u osób o jasnej karnacji. Z drugiej strony istnieje korelacja między ekspozycją na światło słoneczne zdefiniowane przez szerokość geograficzną Ziemi a występowaniem czerniaka. Na przykład czerniak występuje znacznie częściej w słonecznych obszarach, takich jak Arizona, niż w Seattle. Około 20% czerniaków powstaje w wyniku dziedzicznych mutacji genetycznych. Niektóre z tych genów zostały zidentyfikowane. Reszta wydaje się być spowodowana zmianami genów wywołanymi promieniowaniem ultrafioletowym (zdarzenia mutacyjne).

Jakie są objawy czerniaka?

Czerniaki najczęściej powstają na normalnej skórze, ale mogą również czasami występować w połączeniu z łagodnym znamię (znak urody lub znamię). Identyfikację potencjalnie złośliwych zmian pigmentowych najlepiej zapamiętać, używając pierwszych pięciu liter alfabetu w następujący sposób:

• A dla asymetrii
• B w przypadku nieprawidłowości na granicy
• C dla różnorodności kolorów
• D dla średnicy większej niż ¼ cala
• E dla ewolucji (zmiany) wielkości i / lub kształtu

Czerniak może owrzodzić i krwawić, a czasami powodować swędzenie lub oparzenie. Podsumowując, czerniaki są najczęściej pigmentowane, asymetryczne pod względem koloru i kształtu i mają tendencję do powiększania się lub zmiany w czasie. Obecność lub brak mieszków włosowych nie ma znaczenia. Pojawienie się tych nowotworów doprowadziło do wielu terminów, które są nieco mylące i mają ograniczone znaczenie kliniczne. Obejmują one powierzchownie rozprzestrzeniającego się czerniaka, czerniaka guzkowego, czerniaka in situ, czerniaka akro-soczewkowatego i czerniaka lentigo maligna.

Czerniak z przerzutami wywołuje skutki w zależności od dotkniętego narządu. W mózgu może powodować bóle głowy i drgawki. W płucach powoduje duszność i złe samopoczucie. W kościach powoduje ból kości i złamania. Może wpływać na dowolny obszar ciała. Chociaż rzadkie, czerniaki mogą pojawić się w tkankach innych niż skóra w dowolnym miejscu zawierającym melanocyty. Obejmuje to oko (czerniak błony naczyniowej oka), błonę śluzową (tkanki narządów płciowych lub jamy ustnej) oraz w mózgu.

Jakie są czynniki ryzyka czerniaka?

• O jasnej skórze
• Życie bliżej równika
• Posiadanie dużej liczby znamion (moli)
• Mając osobistą lub rodzinną historię czerniaka
• „Zespół znamienia dysplastycznego”, charakteryzujący się odziedziczoną predyspozycją do rozwoju licznych, dużych moli o nieregularnych pigmentach
• Obecność bardzo dużego wrodzonego (obecnego przy urodzeniu) mola (wrodzonego znamienia kąpielówki)

Kiedy ktoś powinien szukać pomocy medycznej w przypadku podejrzanych zmian skórnych?

Istnieje wiele rodzajów łagodnych zmian pigmentowych zwykle występujących na skórze. Niektóre są obecne od urodzenia (wrodzone), podczas gdy inne rozwijają się po urodzeniu. Zwykle są one nazywane „kretami”. U młodszych pacjentów większość zmian pigmentowych to znamiona melanocytowe złożone z łagodnych melanocytów rosnących w gniazdach lub grudkach w skórze. Średnia liczba tych zmian wynosi 30-35 na osobę w rasach o jasnej karnacji. Nierzadko takie zmiany pojawiają się do 35 roku życia. Starsze osoby przeważnie mają nie melanocytowe zmiany pigmentowe zwane łojotokowymi rogowaceniami, które powstają w najbardziej powierzchownej warstwie skóry i mają tendencję do pojawiania się w dorosłym życiu. Lentigenes i piegi to inne łagodne zmiany soczewkowate, które można pomylić z czerniakiem. Odróżnienie tych łagodnych zmian od bardziej złowieszczych może być trudne. Wszelkie zmiany asymetryczne (kolor lub obwódka), zmieniające się, szczególnie jeśli są to krwawienia, podrażnienia lub objawy, powinny zostać zbadane przez lekarza. Regularne samokontrola lub badanie przez znaczącą osobę może być cennym zasobem we wczesnym wykrywaniu.

Jakie specjalizacje lekarzy leczą i diagnozują czerniaka?

Pierwotny zlokalizowany czerniak jest często diagnozowany i leczony przez dermatologów, chirurgów plastycznych, a czasami lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli czerniak jest bardziej zaawansowany lub inwazyjny lub wykazuje oznaki potencjalnego przerzutu, konsultuje się lekarzy specjalizujących się w leczeniu zaawansowanego raka (chirurgicznych i / lub onkologów medycznych).

Jak specjaliści diagnozują czerniaka?

Rozpoznanie czerniaka podejrzewa się, gdy uszkodzenie skóry wykazuje niektóre lub wszystkie kryteria opisane w części „Objawy i objawy” powyżej. Czerniak może rozwinąć się w dowolnym obszarze skóry, w tym

• dłonie,
• podeszwy,
• skóra głowy i
• pod paznokciami.

Ostatnio opracowano urządzenia ręczne, wykorzystujące powiększenie i światło spolaryzowane, które mogą poprawić wykrywanie niebezpiecznych zmian pigmentowych (dermoskopia). Podejrzane zmiany są chirurgicznie usuwane w całości przez lekarza, jeśli to możliwe, i przekazywane patologowi, który jest ekspertem w mikroskopowej interpretacji chorób skóry. Diagnozę stawia się, gdy patolog zidentyfikuje pewne cechy mikroskopowe. Czasami niektóre zmiany mogą nie wykazywać kryteriów wystarczających do zakwalifikowania jako czerniaki, ale mogą być zmianami „granicznymi”. Następnie patolog może zasugerować, aby takie niepokojące zmiany zostały wycięte z marginesem normalnej tkanki otaczającej miejsce wycięcia.

Jeśli zostanie postawione rozpoznanie czerniaka, patolog będzie również opisywał jego grubość w milimetrach, jak głęboko wniknął on w skórę, jeśli nastąpi inwazja nerwów lub naczyń krwionośnych, i oszacuje jego mitotyczną aktywność. Obecnie dostępne są nowe badania molekularne ekspresji genu czerniaka (decyzjaDx-czerniak), które mogą pomóc w identyfikacji guzów, które mogą wcześnie przerzutować. Test ten może pomóc w ustaleniu opcji leczenia.

Przewodnik po obrazie raka skóry

Jak lekarze określają stadium czerniaka? Jakie są metody leczenia czerniaka?

Leczenie czerniaka zależy od stadium choroby w momencie diagnozy. Inscenizacja jest techniką często stosowaną do kategoryzacji różnych rodzajów raka w zależności od jego stopnia, w nadziei, że pomoże to lekarzowi przewidzieć zachowanie choroby i wybrać najlepsze leczenie.

• Etap 0: Są to czerniaki, które są ograniczone wyłącznie do naskórka i nie przeniknęły poniżej błony podstawnej - tak zwany „czerniak in situ” lub lentigo maligna. Cienkie guzy tego typu należy wyciąć, jeśli to możliwe, otaczającymi brzegami normalnej skóry około 1 cm. Czasami może być trudno wizualnie oszacować zasięg tego rodzaju nowotworu. Niektórzy chirurdzy dermatologiczni zalecają stosowanie chirurgii mikrograficznej z kontrolą zamrożonych skrawków (chirurgia Mohsa) przy użyciu specjalnych plam, aby zapewnić całkowite usunięcie guzów z niewyraźnymi marginesami.
• Etap 1: Czerniaki (zmiany o grubości ≤1 mm) nie przerzutowały. Czerniaki stopnia 1 zazwyczaj wymagają jedynie chirurgicznego usunięcia guza z 2 cm marginesem normalnej tkanki. Jeśli guz został owrzodzony lub jeśli komórki dzielą się szybko, patologicznie guz można sklasyfikować jako stadium IB.
• Etap II: Są to guzy czerniaka o średnicy 1-2 mm, które mogą być owrzodzone, ale bez dowodów rozprzestrzeniania się poza pierwotną zmianę.
• Etap III: Są to guzy czerniaka o dowolnej grubości, które rozprzestrzeniły się lokalnie na sąsiednią skórę lub na miejscowe drenujące węzły chłonne.
• Etap IV: Są to guzy czerniaka, które rozprzestrzeniły się w odległe miejsca.

Grubsze guzy lub guzy, które wydają się rozprzestrzeniać na inne części ciała, mają znacznie gorsze rokowanie. W przypadku czerniaków o średniej grubości (zwykle ≥ 1 mm) bez śladów przerzutów opracowano technikę zwaną biopsją wartowniczą węzła chłonnego, która jest przydatna w przewidywaniu postępu choroby. Odbywa się to przez wstrzyknięcie znacznika radioaktywnego i / lub barwnika w miejsce guza i prześledzenie go do lokalnych węzłów chłonnych, które drenują miejsce raka. Po zidentyfikowaniu te węzły chłonne są usuwane i badane przez patologa w celu ustalenia, czy zostały zaatakowane przez czerniaka. Brak inwazji to dobry znak. Często pożądane jest poddanie części czerniaka do badań genetycznych w celu ustalenia, czy zawiera on jedną lub więcej mutacji, które mogą uczynić go podatnym na niektóre leki. Na przykład mutacje w BRAF i MEK, dwóch ważnych genach na szlaku MAPK / ERK (kontrolują proliferację komórkową), są często podatne na leki, które hamują te szlaki. W przypadku pacjentów, u których guzy nie zawierają tych dwóch zmutowanych genów, postępy w immunoterapii, w szczególności inhibitory ukierunkowane na cytotoksyczne białko 4 związane z limfocytami T (CTLA-4), białko programowanej śmierci komórki 1 (PD-1) i ligand programowanej śmierci 1 (PD-L1) wykazały znaczącą obietnicę przedłużenia życia.

Gdy czerniak przerzutuje się do drenażu regionalnych węzłów chłonnych lub do bardziej odległych miejsc, opcje leczenia stają się bardziej skomplikowane, a dobre wyniki stają się mniej powszechne. Takie leczenie czerniaka z przerzutami obejmuje:

• Regionalne rozwarstwienie węzłów chłonnych nie wydaje się znacznie zmniejszać śmiertelności z powodu czerniaka, ale może oferować efekty paliatywne.
• Wydaje się, że peginterferon alfa 2-b (Sylatron) wydłuża okresy wolne od czerniaka, ale nie przedłuża ogólnego przeżycia.
• Aldesleukina jest genetycznie zmodyfikowanym białkiem (IL-2) zatwierdzonym do leczenia zaawansowanego czerniaka z przerzutami w 1998 r. Została zastąpiona przez bardziej skuteczne immunoterapie wymienione poniżej.
• Radioterapia jest przydatna w łagodzeniu przerzutów do mózgu i kości.
• Nowsze opcje lokalne i systemowe
  • T-VEC (Imlygic) otrzymał aprobatę FDA w 2015 r. Jest genetycznie zmodyfikowanym wirusem opryszczki pospolitej typu 1 zaprojektowanym do replikacji w obrębie nowotworów, powodując ich pęknięcie (śmierć komórki). Wydaje się przydatny w leczeniu miejscowych zmian przerzutowych, szczególnie na skórze, ale nie ma przekonujących dowodów na to, że ma duży wpływ na odległe przerzuty do ważnych narządów.
  • Kombinacja Ipi + Nivo (Ipilimumab + Niwolumab) to inhibitory punktu kontrolnego, które uzyskały zatwierdzenie FDA w 2015 r. Na podstawie lepszych wskaźników odpowiedzi i przeżycia bez progresji u wcześniej leczonych pacjentów. Nivolumab (Opdivo) został zatwierdzony w 2015 roku jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z czerniakiem, którzy nie mają dodatniej mutacji BRAF V600. Działają poprzez blokowanie zdolności komórki czerniaka do tłumienia limfocytowej odpowiedzi immunologicznej pacjenta.
  • Pembrolizumab (Keytruda), inny inhibitor punktu kontrolnego, otrzymał zgodę w 2014 r. Na wykazanie odpowiedzi u pacjentów, u których choroba postępowała po ipilimumabie, a jeśli mutacja BRAF V600 jest dodatnia, również inhibitor BRAF.
  • Ipilimumab (Yervoy), stymulator limfocytów T, został zatwierdzony w 2011 roku i spowodował poprawę ogólnego przeżycia u pacjentów z wcześniej leczonym lub nieleczonym zaawansowanym czerniakiem.
  • Wykazano, że wemurafenib w skojarzeniu z dabrafenibem osiąga wysoki wskaźnik szybkiej odpowiedzi nowotworu (około 50%) u pacjentów z mutacją BRAF V600E i istotną poprawę ogólnego przeżycia.
  • Kobimetynib (Cotellic) i wemurafenib (Zelboraf) mogą leczyć osoby z nieoperacyjnym lub przerzutowym czerniakiem z BRAF V600E lub V600K z mutacją V600K.
  • Trametynib (mekinista) i dabrafenib (tafinlar) leczą pacjentów z zaawansowanym czerniakiem BRAF V600E lub mutacją V600K, która jest nieresekcyjna lub daje przerzuty.

Te nowe adiuwantowe terapie immunostymulujące są aktywnie badane w badaniach klinicznych. Są one związane z szeregiem poważnych skutków ubocznych, które mogą w pewnym stopniu ograniczać szerokie zastosowanie. To tylko ułamek dostępnych opcji leków w leczeniu czerniaka z przerzutami. Wybór najlepszej opcji wymaga konsultacji z doświadczonym onkologiem medycznym.

Obserwacja czerniaka

Po zdiagnozowaniu i leczeniu czerniaka ważne jest, aby pacjent był regularnie obserwowany przez lekarza. To jest dla

1. monitorowanie pacjenta pod kątem czerniaka z przerzutami;
2. monitorowanie nowych czerniaków;
3. do monitorowania postępu czerniaka z przerzutami stosuje się różne metody diagnostyczne, w tym zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, skan CT, skan MRI i skan PET; i
4. biopsja wszelkich podejrzanych mas skórnych.

Jaka jest prognoza czerniaka?

Rokowanie jest najściślej powiązane z grubością czerniaka mierzoną przez patologa. Inne ważne czynniki to

• anatomiczna głębokość penetracji,
• owrzodzenie,
• aktywność mitotyczna (szybkość podziału komórek),
• badania ekspresji genów, oraz
• etap czerniaka.

Dlatego tak ważne jest usunięcie całego czerniaka na najwcześniejszym etapie, aby wykluczyć możliwość rozprzestrzeniania się przerzutów, a także określić dokładną grubość guza.

Ponadto dostępne są nowe testy genetyczne, które mogą pomóc przewidzieć wrażliwość konkretnego guza na różne schematy leczenia. Na przykład pacjenci, u których czerniak wyraża mutację BRAF, prawdopodobnie odpowiedzą na wemurafenib i dabrafenib przy znacznym przedłużeniu ogólnego przeżycia. Inne mutacje oznaczają, że inne leki są bardziej skuteczne.

Jakie są wskaźniki przeżycia czerniaka?

10-letnie wskaźniki przeżycia czerniaka, w zależności od stadium, są następujące:

• Etap I: 85% -96%
• Etap II: 57% -67%
• Etap III: 24% -68%
• Etap IV: 10–15%

Czy można zapobiec czerniakowi?

Istnieje ogólna zgoda, że ​​światło ultrafioletowe jest główną przyczyną środowiskową większości czerniaków skóry. Unikanie ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe poprzez eliminację opalania (w celach kosmetycznych, w tym sztucznego opalania), noszenie odpowiedniej odzieży i stosowanie skutecznych filtrów przeciwsłonecznych to ostrożne metody zapobiegania czerniakowi, a także większości innych rodzajów raka skóry i fotostarzenia. Obawy dotyczące niedoboru witaminy D można przezwyciężyć, przyjmując suplementy zawierające co najmniej 1000 IU witaminy D dziennie.

Aby uzyskać więcej informacji na temat czerniaka

Koalicja na leczenie czerniaka
http://www.melanomacare.org/