Dieta pierwotnej żółciowej choroby wątroby (PBC) i oczekiwana długość życia

Co powinienem wiedzieć o pierwotnej marskości żółciowej (PBC)?

Jaka jest medyczna definicja pierwotnej marskości żółciowej (PBC)?

• Pierwotna marskość żółciowa (PBC) jest przewlekłą (długotrwałą) chorobą charakteryzującą się postępującym stanem zapalnym i zniszczeniem małych dróg żółciowych w wątrobie.

Co to są przewody żółciowe i co robią?

• Przewody żółciowe to małe rurki, które przenoszą żółć z wątroby do większych przewodów wątrobowych i do pęcherzyka żółciowego, gdzie żółć jest przechowywana, dopóki osoba nie je. Żółć jest następnie uwalniana z pęcherzyka żółciowego przez wspólny przewód żółciowy do jelita cienkiego, gdzie rozkłada pokarm w celu absorpcji. Składniki odżywcze są następnie wchłaniane w jelicie cienkim na użytek organizmu.
• System wodno-kanalizacyjny zaczyna się w wątrobie od bardzo małych kanałów kalibru, które łączą się z coraz większymi kanałami kalibru, jak drzewo, w którym gałązki łączą się z małymi gałęziami łączącymi się z większymi gałęziami. W rzeczywistości ten system jest często określany jako drzewo żółciowe. Duże prawe i lewe przewody żółciowe, wciąż znajdujące się w wątrobie, łączą się z jeszcze większym wspólnym przewodem żółciowym, który biegnie na zewnątrz wątroby do jelita cienkiego tuż za żołądkiem. Wspólny przewód żółciowy łączy torbielowaty przewód z pęcherzykiem żółciowym.
• Woreczek żółciowy jest gruszkowatym, rozszerzalnym, podobnym do worka narządem w układzie żółciowym. Rozgałęziające się drogi żółciowe przebiegają przez specjalną tkankę w wątrobie, zwaną przewodami wrotnymi, które działają jak kanały dla przewodów. W rzeczywistości rozgałęzione kanały portalowe zawierające przewody żółciowe zawierają również naczynia krwionośne, które wchodzą i wychodzą z wątroby.
• Przewody żółciowe przenoszą żółć, płyn wytwarzany przez komórki wątroby (hepatocyty) i modyfikowany przez komórki wyściółki żółciowej (nabłonka), gdy przepływa przez przewody do jelita cienkiego.
• Żółć zawiera substancje potrzebne do trawienia i wchłaniania tłuszczu zwane kwasami żółciowymi, a także inne związki będące odpadami, takie jak bilirubina pigmentowa. (Bilirubina jest żółto-pomarańczowym związkiem wytwarzanym przez rozkład hemoglobiny ze starych czerwonych krwinek.)
• Żółć jest przechowywana w pęcherzyku żółciowym między posiłkami i uwalniana do jelita cienkiego podczas trawienia posiłków.

Jakie są wczesne objawy PBC?

• Zapalenie PBC rozpoczyna się w drogach wrotnych wątroby i obejmuje małe przewody żółciowe w tych obszarach. Zniszczenie małych przewodów żółciowych blokuje normalny przepływ żółci do jelit. Medycznym terminem określającym zmniejszenie przepływu żółci jest cholestaza. (Chole oznacza żółć, a zastój oznacza niewydolność lub zmniejszenie przepływu).
• Cholestaza jest bardzo ważnym aspektem tej choroby. Gdy stan zapalny nadal niszczy więcej tych dróg żółciowych, rozprzestrzenia się, niszcząc pobliskie komórki wątroby (hepatocyty). W miarę postępu zapalnego niszczenia hepatocytów powstaje tkanka bliznowata (zwłóknienie) i rozprzestrzenia się w obszarach zniszczenia.
• Połączone skutki postępującego stanu zapalnego, blizn i toksyczności żółci uwięzionej w hepatocytach (komórkach wątroby) kończą się marskością wątroby. Marskość jest definiowana jako etap choroby, gdy występuje zarówno powszechne bliznowacenie wątroby, jak i skupiska (guzki) hepatocytów odtwarzające się (regenerujące) w obrębie blizn.
• Ponieważ marskość występuje tylko w późniejszym stadium PBC, nazwa pierwotna marskość żółciowa wątroby jest w rzeczywistości mylącą nazwą dla pacjentów we wcześniejszych stadiach choroby. Jednak bardziej technicznie poprawny i trudny termin na PBC, przewlekłe nie ropne, niszczące zapalenie dróg żółciowych, nigdy nie był szeroko stosowany i jest mało prawdopodobne, aby zastąpił PBC.

Występowanie pierwotnej marskości żółciowej

PBC jest chorobą, która nieproporcjonalnie dotyka kobiety, przy 10 kobietach na każdego mężczyznę chorującego. Jest to również choroba wieku dorosłego, która - co ciekawe - nigdy nie została zdiagnozowana w dzieciństwie. Diagnozę stawia się najczęściej u kobiet w średnim wieku w wieku od około 30 do 60 lat. PBC jest uważane za rzadką chorobę, ale nie rzadką. Badania wskazują, że liczba osób z PBC w danym czasie (określanych jako występowanie choroby) waha się od 19 do 251 na milion ludności w różnych krajach. Jeśli liczby te zostaną skorygowane, aby zrekompensować fakt, że PBC występuje tylko u dorosłych i że 90% dotkniętych osób to kobiety, wówczas obliczona częstość występowania wynosi około 25 do 335 na milion kobiet i 2, 8 do 37 na milion mężczyzn.

Największe i najlepsze długoterminowe badania PBC przeprowadzono w północnej Anglii. Ich odkrycia wskazują, że liczba nowych przypadków PBC w czasie (określanych jako częstość występowania choroby) stale rosła z 16 na milion populacji w 1976 r. Do 251 na milion w 1994 r. Niestety, nie przeprowadzono podobnych badań gdzie indziej lub obalić przekonanie, że zapadalność i rozpowszechnienie PBC rośnie na całym świecie .

Jedno kompleksowe badanie przeprowadzone w północnej Anglii w latach 1987-1994 zostało zaprojektowane specjalnie w celu znalezienia osób z PBC. Stosując surowe kryteria diagnozy PBC, zidentyfikowali ogółem 770 pacjentów. Spośród nich liczba nowo zdiagnozowanych osób z PBC w ciągu zaledwie tych 7 lat wyniosła 468. Zatem badacze kliniczni zainteresowani PBC przeprowadzili szeroko zakrojone badania epidemiologiczne (przyczyny i rozmieszczenia) PBC przez prawie 20 lat na tym samym obszarze geograficznym. Tak skoncentrowany wysiłek mocno potwierdza pogląd, że widoczny wzrost liczby osób z PBC jest rzeczywiście wzrostem.

Jakie są objawy pierwotnej marskości żółciowej?

Objawy i objawy fizyczne (ustalenia) u osób z PBC można podzielić na te objawy ze względu na:

• Sam PBC
• Powikłania marskości wątroby w PBC
• Choroby często związane z PBC

Liczne oznaki i objawy (objawy) pierwotnej marskości żółciowej, związanych z nią chorób oraz powikłań marskości wątroby

Pierwotna marskość żółciowa	Choroby powiązane	Powikłania marskości wątroby
Zmęczenie	Dysfunkcja tarczycy	Obrzęk i wodobrzusze
Swędzenie	Zespół Sicca	Krwawienie z żylaków
Metaboliczna choroba kości	Zjawisko Raynauda	Encefalopatia wątrobowa
Xanthomas	Twardzina	Hipersplenizm
Absorpcja tłuszczów i witamin	Reumatoidalne zapalenie stawów	Rak wątrobowokomórkowy
Żółtaczka	Nietolerancja glutenu
Przebarwienia	Zapalna choroba jelit
	Zakażenie dróg moczowych

Jednak osoby z PBC bardzo często nie mają żadnych objawów. W dużym badaniu z udziałem 770 pacjentów z PBC w północnej Anglii 56% nie miało objawów w momencie rozpoznania.

Jakie są czynniki ryzyka pierwotnej marskości żółciowej?

Identyfikacja czynników ryzyka dla rozwoju PBC powinna być ważnym priorytetem, ale zadziwiająco niewiele badań przeprowadzono w tej dziedzinie. W ankiecie z 2002 r. Wykorzystano pytania z National Health and Nutrition Survey Survey rządu Stanów Zjednoczonych. W badaniu tym porównano odpowiedzi 199 pacjentów z PBC z odpowiedziami 171 rodzeństwa i 141 przyjaciół pacjentów. Zgodnie z przewidywaniami, u pacjentów z PBC przeważały kobiety (od 10 do 1 kobiet do mężczyzn), a średni wiek wynosił 53 lata.

Pacjenci zgłaszali, że mieli wysoką częstotliwość innych chorób autoimmunologicznych, w tym zespołu Sicca u 17, 4% i zjawiska Raynauda u 12, 5%. Co ciekawe, 6% zgłosiło, że co najmniej jeden inny członek rodziny miał PBC. Analiza statystyczna wykazała, że ​​ryzyko rozwoju PBC u pacjentów w porównaniu do przyjaciół jako kontroli wynosiło:

• 492% więcej za inne choroby autoimmunologiczne
• 204% więcej za palenie papierosów
• 186% więcej za wycięcie migdałków
• 212% więcej wśród kobiet z powodu infekcji dróg moczowych lub infekcji pochwy.

Podobne zwiększone ryzyko stwierdzono u pacjentów z PBC w porównaniu z rodzeństwem bez PBC.

Co powoduje pierwotną marskość żółciową?

Przyczyna PBC pozostaje niejasna. Aktualne informacje sugerują, że przyczyną może być autoimmunizacja, infekcja lub predyspozycje genetyczne (dziedziczne), działające samodzielnie lub w kombinacji. Pełne zrozumienie przyczyny PBC będzie wymagało dwóch rodzajów informacji. Jednym, określanym jako etiologia, jest identyfikacja zdarzeń inicjujących (wyzwalających). Drugi, określany jako patogeneza, polega na odkryciu sposobów (mechanizmów), dzięki którym zdarzenia wyzwalające prowadzą do zapalnego zniszczenia dróg żółciowych i hepatocytów. Niestety, ani etiologia, ani patogeneza PBC nie zostały jeszcze określone.

Następujące tematy dotyczą przyczyny PBC:

• Jaka jest rola autoimmunizacji?
• Co to są przeciwciała antymitochondrialne (AMA)?
• Czy AMA reaguje z przewodami żółciowymi?
• Co powoduje zniszczenie dróg żółciowych w PBC?
• Jaka jest rola infekcji?
• Jaka jest rola genetyki?

Jaka jest rola autoimmunizacji?

Większość ekspertów zakłada, że ​​PBC jest chorobą autoimmunologiczną, która występuje, gdy tkanki organizmu są atakowane przez własny układ odpornościowy (obronny). ( Auto oznacza siebie .) Cukrzyca typu 1 jest przykładem choroby autoimmunologicznej, w której pewien rodzaj przejściowej infekcji (która później ustępuje) wywołuje reakcję immunologiczną u podatnej (predysponowanej genetycznie) osoby. Ta szczególna reakcja immunologiczna w cukrzycy selektywnie niszczy komórki trzustki wytwarzające insulinę.

Pomimo silnych dowodów na poparcie koncepcji, że PBC podobnie jest chorobą autoimmunologiczną, niektóre cechy PBC są nietypowe dla autoimmunizacji. Na przykład wszystkie inne choroby autoimmunologiczne występują zarówno u dzieci, jak iu dorosłych, podczas gdy, jak już wspomniano, PBC nigdy nie było diagnozowane w dzieciństwie. PBC i inne choroby autoimmunologiczne są jednak związane z przeciwciałami (małymi białkami znajdującymi się we krwi i wydzielinami organizmu), które reagują z białkami własnymi organizmu, które są określane jako autoantygeny .

Porównanie pierwotnej marskości żółciowej z klasycznymi chorobami autoimmunologicznymi

Cecha	Pierwotna marskość żółciowa	Klasyczna autoimmunizacja
Głównie kobiety	tak	tak
Wiek w momencie rozpoznania	Tylko dla dorosłych	Dzieci i dorośli
Autoprzeciwciała	tak	tak
Rozpoznano antygeny przez autoprzeciwciała	Ograniczony (kilka)	Zróżnicowane (wiele
HLA (ludzki limfocyt Antygeny)	Słaby	Silny
Skojarzenie z innymi choroby autoimmunologiczne	tak	tak
Odpowiedź na leki, które tłumić układ odpornościowy	Ubogi	Dobry

Specyficzne typy białych krwinek zwanych limfocytami B wytwarzają przeciwciała. Przeciwciała rozpoznają określone cele białkowe zwane antygenami (substancje zdolne do powodowania wytwarzania przeciwciał). Aby ułatwić naszą dyskusję na temat autoimmunizacji, przyjrzyjmy się najpierw, co dzieje się w bardziej powszechnym typie odporności . Aby wytworzyć ten typ odporności, potrzeba nowych lub obcych antygenów. Szczepionki, organizmy zakaźne (takie jak wirusy lub bakterie) lub chirurgicznie przeszczepione tkanki zawierają takie obce antygeny. Na przykład, kiedy osoba jest szczepiona po raz pierwszy w celu zapobiegania tężcowi, osoba ta jest nowo narażona na białka tężca, które są obcymi antygenami. Co się wtedy stanie?

Po pierwsze, wyspecjalizowane komórki w tkankach organizmu pobierają i trawią białka tężca. Następnie fragmenty białka są przyłączane do specjalnych cząsteczek zwanych cząsteczkami HLA, które są wytwarzane przez kompleks HLA. (HLA jest skrótem od antygenu eukocytowego H uman L ). Kompleks HLA to grupa odziedziczonych genów zlokalizowanych na chromosomie 6. Cząsteczki HLA kontrolują odpowiedź immunologiczną człowieka. Następnie fragmenty białka (antygenu) związane z cząsteczkami HLA uruchamiają (aktywują lub stymulują) wyspecjalizowane białe krwinki zwane limfocytami T. Limfocyty T zaczynają następnie rozmnażać się (reprodukować) i wydzielają sygnały chemiczne do swojego środowiska.

Inny rodzaj białych krwinek, zwany limfocytami B, również wchodzi w obraz. Limfocyty B mają na swojej powierzchni cząsteczki, zwane immunoglobulinami (Ig), które mogą wiązać się bezpośrednio z niestrawionymi antygenami tężcowymi. Immunoglobuliny, będące istotną częścią układu odpornościowego organizmu, to przeciwciała, które przyczepiają się do obcych substancji, takich jak bakterie, i pomagają je zniszczyć. Wiązanie to aktywuje limfocyty B, czyli przygotowuje je do działania. Tymczasem wyżej wspomniane wydzielane substancje chemiczne aktywowanych limfocytów T zapewniają sygnał pomocniczy dla limfocytów B. Ten sygnał mówi limfocytom B, aby zaczęły wydzielać immunoglobuliny (specyficzne przeciwciała), które precyzyjnie rozpoznają stymulujący antygen tężcowy.

Najważniejsze jest to, że przeciwciała, które specyficznie wiążą i inaktywują białka tężca, zapobiegają rozwojowi tężca u immunizowanej osoby. Co więcej, zarówno limfocyty T, jak i B znajdują się w ciele jako komórki pamięci . Oznacza to, że mogą pamiętać, aby wytwarzać zwiększoną ilość przeciwciał przeciwko antygenom tężca za każdym razem, gdy dana osoba otrzyma zastrzyk przypominający szczepionki. Tak właśnie dzieje się w przypadku powszechnego rodzaju odporności.

Natomiast w przypadku autoimmunizacji autoprzeciwciała wytwarzane przez limfocyty B reagują raczej na antygeny własne lub auto, a nie na obce antygeny. W tej reakcji aktywowane limfocyty B nadal wymagają pomocy substancji chemicznych wydzielanych przez aktywowane limfocyty T. Chociaż ludzki układ odpornościowy jest w stanie rozpoznać prawie nieskończoną liczbę antygenów, zwykle nie rozpoznaje ani nie reaguje na autoantygeny . Oczekiwany brak odpowiedzi immunologicznej przeciwko ja nazywany jest tolerancją.

Zatem we wszystkich chorobach autoimmunologicznych, w tym PBC, tolerancja (brak odpowiedzi immunologicznej) staje się wadliwa (zostaje utracona) na autoantygeny rozpoznawane zarówno przez limfocyty T, jak i B. Innymi słowy, występuje reakcja immunologiczna na autoantygeny. Co więcej, w chorobach autoimmunologicznych limfocyty B początkowo wytwarzają autoprzeciwciała, które rozpoznają pojedynczy autoantygen. Z czasem jednak limfocyty B wytwarzają nowe autoprzeciwciała, które rozpoznają dodatkowe autoantygeny, które różnią się od początkowego autoantygenu. PBC jest jednak jedyną rzekomo autoimmunologiczną chorobą, w której ta sekwencja nie występuje. Innymi słowy, w PBC autoprzeciwciała rozpoznają tylko początkowy autoantygen.

Co to są przeciwciała antymitochondrialne (AMA)?

Od 95% do 98% osób z PBC ma we krwi autoprzeciwciała, które reagują z wewnętrzną wyściółką mitochondriów. Te autoprzeciwciała nazywane są przeciwciałami antymitochondrialnymi (AMA). Mitochondria to fabryki energii obecne we wszystkich naszych komórkach, nie tylko w komórkach wątroby lub dróg żółciowych. Mitochondria wykorzystują tlen przenoszony we krwi z płuc jako paliwo do generowania energii. AMA wiąże się z antygenami białkowymi zawartymi w kompleksach wieloenzymatycznych (pakiety enzymów) w wewnętrznej wyściółce mitochondriów. Kompleksy wieloenzymowe wywołują kluczowe reakcje chemiczne niezbędne do życia. Kompleksy te są określane jako multienzyme, ponieważ składają się z wielu jednostek enzymatycznych.

AMA specyficznie reaguje na składnik tego kompleksu wieloenzymowego o nazwie E2. W PBC AMA preferencyjnie reaguje ze składnikiem E2 jednego z multienzymów, który nazywa się kompleksem dehydrogenazy pirogronianowej (PDC). Odpowiednio antygen jest oznaczony jako PDC-E2. Praktyczne znaczenie tego wszystkiego polega na tym, że antygen PDC-E2 jest teraz używany, jak zostanie to omówione poniżej, w teście diagnostycznym do wykrywania AMA. Antygen PDC-E2 jest również określany jako M2, termin wprowadzony w celu oznaczenia go jako drugiego antygenu mitochondrialnego odkrytego przez badaczy zainteresowanych PBC.

Czy AMA reaguje z przewodami żółciowymi?

Ponieważ przewody żółciowe są głównymi celami zniszczenia w PBC, zadano pytanie, czy AMA reaguje z wyściółką komórek nabłonkowych przewodów żółciowych. Tak więc badacze przygotowali przeciwciała przeciwko PDC-E2. Zgodnie z oczekiwaniami odkryli, że przeciwciała te wiążą się z mitochondriami w komórkach. Ale, na pewno, ostatnie informacje sugerują, że te autoprzeciwciała AMA wiążą się również z PDC-E2, który leży poza mitochondriami, a jednak w komórkach nabłonkowych wyściełających drogi żółciowe. Rzeczywiście, komórki te są głównymi celami zniszczenia w PBC.

To nagromadzenie PDC-E2 w komórkach nabłonka dróg żółciowych obserwuje się wyłącznie w wątrobie pacjentów z PBC, a nie w wątrobie normalnej lub w wątrobie pacjentów z innymi chorobami wątroby. Co ciekawe, zaobserwowano również w wątrobie tych dwóch do pięciu procent pacjentów z PBC, którzy nie mają AMA we krwi (AMA-ujemny PBC). Ponadto stwierdzono, że intensywne wiązanie tych przeciwciał z komórkami nabłonka żółciowego jest najwcześniejszym wskaźnikiem nawrotu PBC w przeszczepionej wątrobie. (PBC jest czasami leczony przez przeszczep wątroby, co zostanie omówione później).

Obserwacje te doprowadziły do ​​spekulacji, że przeciwciała faktycznie reagowały z antygenem czynnika zakaźnego. Pomysł polegał na tym, że czynnik zakaźny był obecny w komórkach nabłonka dróg żółciowych pacjentów z PBC i że środek ten może również infekować komórki żółciowe przeszczepionej wątroby. (Zobacz sekcję poniżej dotyczącą roli infekcji).

Co powoduje zniszczenie dróg żółciowych w PBC?

AMA są niezwykle ważne jako marker diagnostyczny u pacjentów z PBC. Mimo to nie ma dowodów na to, że sam AMA powoduje zniszczenie komórek nabłonkowych dróg żółciowych wyściełających małe przewody żółciowe. Wydaje się, że ani obecność, ani ilość (miano) AMA we krwi nie są związane z zapalnym zniszczeniem dróg żółciowych. Rzeczywiście, immunizacja zwierząt antygenem PDC-E2 powoduje wytwarzanie AMA bez jakiegokolwiek uszkodzenia wątroby lub dróg żółciowych (patologii).

Co zatem powoduje zniszczenie przewodów żółciowych w PBC? Badanie biopsji wątroby od osób z PBC wskazuje, że limfocyty T otaczają i atakują małe drogi żółciowe. Zatem wydaje się, że limfocyty T są odpowiedzialne za śmierć komórek nabłonka dróg żółciowych wyściełających przewody i zniszczenie przewodów żółciowych. Limfocyty T zdolne do bezpośredniego zabijania komórek docelowych (na przykład żółtkowych komórek nabłonkowych) nazywane są cytotoksycznymi limfocytami T, co oznacza, że ​​te komórki T są toksyczne dla komórek docelowych. W rzeczywistości w biopsjach wątroby obserwowano cytotoksyczne limfocyty T, które atakują drogi żółciowe i są obecne w obszarach, w których umierają komórki nabłonka żółci.

Wiadomo, że inne limfocyty T otaczające drogi żółciowe wytwarzają substancje chemiczne, które mogą również powodować śmierć komórek nabłonka żółci. Niektóre z tych substancji chemicznych w rzeczywistości stymulują same komórki nabłonka dróg żółciowych do wydzielania małych białek, które przyciągają więcej limfocytów T. Paradoksalnie zatem ta odpowiedź komórek nabłonka dróg żółciowych może spowodować jeszcze większe uszkodzenie przewodów żółciowych, w rodzaju błędnego cyklu.

Ostatnie badania limfocytów T izolowanych ze stanów zapalnych pacjentów z PBC wykazały, że limfocyty T mogą w rzeczywistości zabijać komórki nabłonka żółciowego. Ponadto wiele limfocytów T rozpoznało trawione fragmenty PDC-E2. Te obserwacje sugerują możliwość (hipoteza), że limfocyty T mogą atakować komórki nabłonka dróg żółciowych, ponieważ komórki te wykazują antygeny PDC-E2 w cząsteczkach HLA (ludzki antygen limfocytowy), na które reagują limfocyty T. Jednak żaden bezpośredni dowód nie potwierdza tej hipotezy. Faktem jest, że rzeczywiste antygeny na żółciowych komórkach nabłonkowych, które są rozpoznawane przez atakujące, niszczące limfocyty T, pozostają do ustalenia. Jednak komórki nabłonka dróg żółciowych zawierają cząsteczki, takie jak cząsteczka adhezji międzykomórkowej-1, które są niezbędne, aby aktywowane limfocyty T przylegały do ​​zabijanych komórek.

Jaka jest rola infekcji?

Prawdopodobieństwo, że PBC jest spowodowane infekcją wirusem, bakterią lub grzybem, wygenerowało wiele badań. Do tej pory nikt nie wykazał jednoznacznie, że PBC jest chorobą zakaźną, ani nawet że jest wywoływana przez samoograniczającą się (nietrwałą) infekcję. Najwyraźniej PBC nie jest związany z zakażeniem żadnym ze znanych wirusów zapalenia wątroby. Ponadto żaden z nowych wirusów, które mogą powodować choroby wątroby, nie został znaleziony preferencyjnie lub wyłącznie u osób z PBC.

Badacze poszukują obecnie wskazówek sugerujących, że komórki nabłonka dróg żółciowych osób z PBC mogą zawierać zakaźnego wirusa należącego do klasy wirusów zwanych retrowirusami. (Ludzki wirus niedoboru odporności, HIV, jest przykładem retrowirusa.) W tych badaniach zidentyfikowano fragmenty genetyczne retrowirusa w komórkach nabłonkowych dróg żółciowych osób z PBC. Niemniej jednak konieczne są dalsze badania, aby odpowiedzieć na ważne pytanie, czy PBC jest spowodowane infekcją retrowirusową.

Prawdopodobieństwo, że PBC jest spowodowane infekcją bakteryjną, intrygowało badaczy klinicznych od dziesięcioleci. Widzicie, mitochondria w komórkach ssaków powstały podczas ewolucji z bakterii. Tak więc wiele bakterii zawiera antygeny reagujące z AMA występującym u osób z PBC. Niektóre z tych bakterii hodowano z moczu osób z PBC, które mają nawracające infekcje dróg moczowych. Co ciekawe, jak omówiono później, nawracające zakażenie dróg moczowych zostało uznane za czynnik ryzyka rozwoju PBC.

Ten związek między infekcją dróg moczowych a PBC doprowadził do spekulacji, że infekcja bakteryjna może wywołać odpowiedź immunologiczną, która przerodziła się w reakcję autoimmunologiczną. Chociaż ta spekulacja jest prawdopodobna, obecnie nie ma bezpośrednich dowodów na to, że ta sekwencja zdarzeń występuje w PBC. W rzeczywistości istnieją obecnie techniki molekularne do badania wątroby pod kątem obecności dowolnego rodzaju bakterii. Jak dotąd tego rodzaju badania nie znalazły dowodów na przewlekłe zakażenie bakteryjne w PBC.

Inną intrygującą możliwością jest to, że infekcja wirusem, bakterią, grzybem lub pasożytem może wprowadzić obce białka, które naśladują antygeny białkowe mitochondriów. Odpowiedź immunologiczna na te obce białka może wytworzyć przeciwciała i limfocyty T, które reagują z naśladowanymi białkami własnymi, powodując w ten sposób autoimmunizację. Innymi słowy, układ odpornościowy organizmu reaguje na obce białka, ale reaguje na własne białka mitochondrialne. Zjawisko to nazywa się naśladownictwem molekularnym .

Jednym z najlepszych przykładów mimikry molekularnej jest gorączka reumatyczna. Ten stan jest reakcją autoimmunologiczną obejmującą skórę, stawy i mięsień sercowy, która jest spowodowana odpowiedzią immunologiczną na infekcję bakteryjną paciorkowcami. Teraz gorączka reumatyczna jest zwykle diagnozowana w ciągu kilku tygodni od zarażenia gardła. Dlatego lekarze rozpoznali związek między tymi dwoma zdarzeniami (zakażenie paciorkowcami i gorączką reumatyczną), zanim zrozumiano mimikrę molekularną. PBC jest jednak zwykle bardziej subtelnym stanem, który może nie być diagnozowany przez wiele lat. Dlatego, jeśli przejściowa infekcja wyzwoli mimikrę molekularną w PBC, powodując reakcję autoimmunologiczną, związek między infekcją a chorobą autoimmunologiczną można łatwo przeoczyć.

Jaka jest rola genetyki?

PBC nie jest przenoszone dziedzicznie od rodziców z chorobą na ich dzieci. Zatem PBC nie jest klasyczną dziedziczną chorobą (genetyczną), jak na przykład cukrzyca. Najwyraźniej jednak geny naszego układu odpornościowego kontrolują ludzkie reakcje na infekcje bakteriami i wirusami. Geny układu odpornościowego kontrolują także ryzyko rozwoju chorób autoimmunologicznych. Badania wykazały, że istnieją pewne słabe powiązania między PBC a niektórymi specyficznymi odziedziczonymi genami układu odpornościowego. Fakt, że wiele osób bez PBC ma również te same geny odpornościowe, wskazuje, że same geny nie określają, czy u pacjenta rozwinie się choroba.

W związku z tym wydaje się prawdopodobne, że niektóre geny odpornościowe powodują wrażliwość na PBC, ale choroba nie występuje bez dodatkowych zdarzeń. Poza tym niektóre inne geny odpornościowe mogą kontrolować postęp choroby. Geny te występują częściej u osób z zaawansowanym PBC niż u osób z wcześniejszymi stadiami PBC. Rzeczywiście, ostatnio odkryto, że dodatkowe geny zaangażowane w sygnalizację immunologiczną są markerami zarówno podatności, jak i postępu choroby. Badania prowadzone obecnie na osobach, których bliscy krewni również mają PBC, mogą dokładnie wyjaśnić, które geny są związane z podatnością i postępem PBC.

Manifestacje z powodu pierwotnej marskości żółciowej

Omówione zostaną następujące objawy (objawy i ustalenia) związane z PBC:

• Zmęczenie
• Swędzenie
• Choroba kości metabolicznej
• Xanthomas
• Żółtaczka
• Przebarwienia
• Złośliwość

Zmęczenie

Najczęstszym objawem PBC jest zmęczenie. Obecność i nasilenie zmęczenia nie odpowiada jednak (koreluje) z nasileniem choroby wątroby. Należy zauważyć, że znaczne zmęczenie może być przyczyną lub wynikiem trudności ze snem lub depresją.

Zmęczenie związane z zapaleniem wątroby często charakteryzuje się normalną energią w początkowej połowie do dwóch trzecich dnia, po której następuje znaczna utrata energii, która wymaga odpoczynku lub znacznego zmniejszenia aktywności. Tak więc, kiedy ludzie zgłaszają, że rano są wyczerpani, prawdopodobnie depresja i depresja są przyczyną wyczerpania, a nie PBC. Większość osób z PBC twierdzi, że drzemka ich nie odmładza. I odwrotnie, wiele osób z PBC w niewytłumaczalny sposób doświadcza sporadycznych dni bez utraty energii.

Podsumowując, główne cechy zmęczenia spowodowane zapaleniem wątroby w PBC to:

• Zmęczenie jest często nieobecne rano
• Szybki spadek energii później w ciągu dnia
• Brak odmłodzenia z okresem odpoczynku
• Okazjonalne dni bez zmęczenia

Swędzenie

Prawie tak często, jak zmęczenie w PBC, swędzenie (świąd) skóry dotyka większość osób w pewnym momencie choroby. Swędzenie występuje zwykle na początku choroby, gdy osoby nadal mają dobrą czynność wątroby. W rzeczywistości swędzenie może być nawet początkowym objawem PBC.

Warto zauważyć, że niektóre kobiety z PBC odczuwały swędzenie podczas ostatniego trymestru (trzech miesięcy) wcześniejszej ciąży, zanim dowiedziały się o swoim PBC. W stanie zwanym cholestazą ciążową u niektórych normalnych kobiet w ostatnim trymestrze rozwija się cholestaza i swędzenie, które ustępują po porodzie. (Pamiętaj, że cholestaza oznacza zmniejszenie przepływu żółci.) Oczywiście, większość kobiet z cholestazą w ciąży nie rozwija PBC. Okazuje się jednak, że niektóre kobiety, u których zdiagnozowano PBC, w przeszłości miały takie swędzenie podczas poprzedniej ciąży.

Charakterystyczne jest, że swędzenie w PBC rozpoczyna się w dłoniach i podeszwach stóp. Później może wpływać na całe ciało. Intensywność zmienia się w rytmie okołodobowym, co oznacza, że ​​swędzenie może się nasilić w nocy i poprawić w ciągu dnia. Nocne swędzenie może zakłócać sen i prowadzić do deprywacji, zmęczenia i depresji. Rzadko swędzenie jest tak silne i nie reaguje na leczenie, że osoba może popaść w samobójstwo. Długotrwałe swędzenie i drapanie powoduje powstawanie śladów zadrapań (wydzielin), pogrubienie i ciemnienie skóry.

Przyczyna (etiologia i patogeneza) swędzenia pozostaje niejasna. Jak wspomniano wcześniej, kwasy żółciowe są zwykle transportowane w żółci z wątroby, przez przewody żółciowe, do jelita. Większość kwasów żółciowych jest następnie ponownie wchłaniana w jelicie i wraca do wątroby w celu ponownego przetworzenia i recyklingu. Dlatego w cholestazie kwasy żółciowe wracają z wątroby, gromadzą się we krwi i przez kilka lat były uważane za przyczynę swędzenia. Jednak współczesne badania prawie obalają pogląd, że swędzenie PBC i innych cholestatycznych chorób wątroby jest powodowane przez kwasy żółciowe.

Ostatnio swędzenie uznano (postulowano) za spowodowane gromadzeniem się endorfiny, naturalnej substancji, która przyczepia się (wiąże) do naturalnych receptorów (akceptorów) morfiny w nerwach. Widzisz, nerwy na skórze niosą uczucie swędzenia. Rzeczywiście, stwierdzenie, że swędzenie poprawiło się u niektórych osób leczonych lekami, które blokują wiązanie morfiny lub endorfin z nerwami, potwierdziło to. Jednak wielu pacjentów nie reaguje na te leki blokujące, co sugeruje, że inne przyczyny lub mechanizmy są zaangażowane w wywoływanie swędzenia.

Choroba kości metabolicznej

Osoby z PBC mogą odczuwać ból w kościach nóg, miednicy, pleców (kręgosłup) lub bioder. Ten ból kości może wynikać z jednej z dwóch chorób kości, osteoporozy (czasami określanej jako cienkie kości) lub osteomalacji (kości miękkie). Osoby z PBC mają większe prawdopodobieństwo posiadania słabo zwapnionych kości w porównaniu do normalnych osób w tym samym wieku i tej samej płci. Jednak większość osób z osteoporozą lub osteomalacją nie odczuwa bólu kości. Mimo to mniejszość odczuwa ból kości, który może być silny, często z powodu złamań kości.

Źle zwapnione kości (osteopenia) charakteryzują zarówno osteoporozę, jak i osteomalację. Przyczyna osteopenii w osteoporozie nie jest jednak znana, chociaż rozwój osteoporozy zwykle przyspiesza u kobiet po wystąpieniu menopauzy. W osteoporozie występuje przewlekła, przyspieszona utrata wapnia i białka z kości. Natomiast w osteomalacji osteopenia wynika z braku zwapnienia kości. Przyczyną osteomalacji jest niedobór witaminy D.

Podczas gdy przetwarzanie (metabolizm) wapnia i witaminy D w organizmie jest prawidłowe w PBC, metabolizm kości jest nieprawidłowy. Prawidłowy metabolizm kości wiąże się z ciągłą równowagą między produkcją nowej kości, zwapnieniem kości i utratą kości. Witamina D odgrywa kluczową rolę w regulacji odkładania się wapnia w kości. Co zatem powoduje niedobór witaminy D w PBC? Przede wszystkim osoby z PBC i zaawansowaną cholestazą, zwykle rozpoznawane przez znaczną żółtaczkę, mogą mieć zmniejszoną zdolność do wchłaniania witaminy D z jelit. (Zobacz rozdział dotyczący złego wchłaniania tłuszczu i żółtaczki.) Ponadto u niektórych osób z PBC może występować słaba funkcja trzustki, wlew trzewny i twardzina skóry z przerostem bakteryjnym. Każdy z tych warunków może dodatkowo upośledzać zdolność do wchłaniania witaminy D z jelit.

Wynikający z tego niedobór witaminy D jest przyczyną zmniejszonego odkładania się wapnia w kościach w osteomalacji. Wszystko to mówi, w porównaniu do osteoporozy, osteomalacja występuje rzadko, szczególnie wśród osób narażonych na światło słoneczne przez cały rok. To dlatego, że światło słoneczne stymuluje produkcję witaminy D w skórze, co może zrekompensować słabe wchłanianie witaminy D z diety.

Xanthomas

Cholesterol może osadzać się na skórze wokół oczu lub na zagięciach dłoni, podeszew, łokci, kolan lub pośladków. Łącznie te woskowate, podniesione złoża nazywane są ksantomami. Takie złogi wokół oczu są również określane jako ksanthalasma. Ksantomy występują częściej w PBC niż w innych chorobach wątroby związanych z cholestazą. Większość ksantomów nie powoduje objawów, ale te na dłoniach czasami mogą być bolesne. Rzadko Xanthomas odkładają się w nerwach i powodują neuropatię (chorobę nerwu). Ta neuropatia charakteryzuje się nieprawidłowym odczuwaniem w częściach ciała, najczęściej kończynach, dostarczanych przez chore nerwy.

Chociaż podwyższony poziom cholesterolu we krwi jest powszechny w PBC i innych chorobach wątroby z cholestazą, ksantomy rozwijają się u mniej niż 5% osób ze zdiagnozowanym PBC. Ksantomy nie występują, dopóki poziom cholesterolu w surowicy nie wzrośnie do bardzo wysokich poziomów, na przykład powyżej 600 mg / dl. Ksantomy zwykle zanikają samoistnie u osób z zaawansowaną chorobą wątroby z powodu upośledzonej produkcji cholesterolu przez uszkodzoną wątrobę. Co ważne, wysoki poziom cholesterolu w surowicy w PBC nie wydaje się zwiększać ryzyka chorób serca, ponieważ skład cholesterolu różni się od zwykłego cholesterolu (atypowego) i niełatwo odkłada się w naczyniach krwionośnych.

Złe wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

Ponieważ ilość kwasów żółciowych wchodzących do jelit zmniejsza się wraz ze wzrostem cholestazy, osoby mogą stracić zdolność do wchłaniania całego tłuszczu obecnego w ich diecie. To zmniejszenie wchłaniania tłuszczu, zwane złym wchłanianiem, występuje, ponieważ kwasy żółciowe są potrzebne do prawidłowego wchłaniania tłuszczu w jelitach. Tak więc, gdy zaawansowana cholestaza uniemożliwia dostanie się odpowiedniej ilości kwasów żółciowych do jelita cienkiego, zmniejsza się wchłanianie tłuszczów z diety i witamin A, D, E i K. W rezultacie niestrawiony tłuszcz przedostający się do jelita grubego powoduje biegunkę, a ciągłe złe wchłanianie tłuszczu może prowadzić do utraty wagi i niedoborów witamin. Laboratoryjny pomiar ilości tłuszczu w ruchach jelit może wykazać, czy tłuszcz dietetyczny jest wchłaniany normalnie, czy nie.

Witaminy A, D, E i K, zwane łącznie witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach, są wchłaniane z jelit w taki sam sposób, jak wchłaniany jest tłuszcz dietetyczny. Dlatego niedobory tych witamin mogą wystąpić w zaawansowanej cholestazie. Należy również pamiętać, że niektóre inne stany związane z PBC, takie jak niewydolność trzustki, wlew trzewny i twardzina skóry z przerostem bakteryjnym, mogą również prowadzić do złego wchłaniania tłuszczu i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Jednak przed rozwojem żółtaczki niedobory witamin A i E faktycznie występują tylko u niewielkiej liczby osób z PBC. Niedobór witaminy A powoduje pogorszenie widzenia w ciemności. Niedobór witaminy E może powodować nieprawidłowe odczucia skórne lub osłabienie mięśni ze względu na wpływ na nerwy rozciągające się z rdzenia kręgowego.

Jak już wspomniano, niedobór witaminy D powoduje osteomalację (kości z niewystarczającą ilością osadzonego w nich wapnia). Niedobór witaminy K zmniejsza wytwarzanie przez wątrobę białek krzepnięcia krwi, a w konsekwencji powoduje skłonność do łatwego krwawienia. Ponadto wynikający z tego niedobór czynników krzepnięcia powoduje, że badanie krwi zwane czasem protrombiny (test krzepnięcia krwi) staje się nieprawidłowe. Protrombina jest czynnikiem krzepnięcia, który jest wytwarzany w wątrobie i potrzebny do prawidłowego krzepnięcia krwi. Ważne jest, aby pamiętać, że samo uszkodzenie wątroby może również zaburzać wytwarzanie czynników krzepnięcia krwi i powodować łatwe krwawienie oraz nieprawidłowy czas protrombiny.

Żółtaczka

Jednym z głównych objawów zaawansowanego PBC jest żółtaczka, która jest żółtym wyglądem białek oczu i skóry. Żółtaczka jest zwykle najpierw zauważalna jako zażółcenie białek oczu. Żółtaczka odzwierciedla zwiększone stężenie bilirubiny we krwi. Bilirubina jest żółtym produktem ubocznym, który jest zwykle wytwarzany głównie w wątrobie, dostarczany z żółcią do jelita i wydalany w kale (ruchy jelit).

Gdy cholestaza pogarsza się w wyniku zniszczenia małych dróg żółciowych, które przenoszą żółć z wątroby, poziom bilirubiny wzrasta we krwi, powodując żółtaczkę. Subtelna żółtaczka jest wykrywalna tylko w świetle słonecznym, a nie w sztucznym świetle. Jednak żółtaczka nie staje się widoczna, dopóki poziom bilirubiny we krwi (zwykle poniżej około 1 mg%) nie wzrośnie do około trzech mg%. Jednoczesny początek zarówno żółtaczki, jak i swędzenia jest mniej powszechny niż sam początek swędzenia, ale występuje częściej niż żółtaczka poprzedzająca swędzenie lub żółtaczka bez swędzenia.

Przebarwienia

Cholestaza zwiększa produkcję ciemnego pigmentu, melaniny, który znajduje się w skórze. Ciemnienie skóry nazywa się przebarwieniem. W pigmentacji godne uwagi jest to, że występuje zarówno w odsłoniętych, jak i nieosłoniętych obszarach ciała. Ponadto przedłużone drapanie z powodu silnego swędzenia w PBC może nasilać pigmentację, prowadząc do ciemnienia obszarów i plamistego lub cętkowanego wyglądu skóry.

Złośliwość

Wczesne doniesienia wskazywały, że kobiety z PBC mogą mieć zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi. Później jednak większe badania nie potwierdziły tej możliwości. Zobacz rozdział dotyczący raka wątroby (rak wątrobowokomórkowy).

Manifestacje powikłań marskości wątroby w pierwotnej marskości żółciowej

Omówione zostaną objawy następujących powikłań marskości wątroby:

• Obrzęk i wodobrzusze
• Krwawienie z żylaków
• Encefalopatia wątrobowa
• Hipersplenizm
• Zespół wątrobowo-nerkowy
• Zespół wątrobowo-płucny
• Rak wątroby (rak wątrobowokomórkowy)

Obrzęk i wodobrzusze

W miarę rozwoju marskości wątroby sygnały są wysyłane do nerek w celu zatrzymania soli i wody. Ten nadmiar płynu najpierw gromadzi się w tkance pod skórą kostek i nóg (z powodu ciśnienia grawitacji). To nagromadzenie płynu nazywa się obrzękiem lub obrzękiem wżerowym . Obrzęk wżerowy odnosi się do obserwacji, że przyciśnięcie opuszki palca do spuchniętej kostki lub nogi powoduje wcięcie, które utrzymuje się przez pewien czas po zwolnieniu nacisku. W rzeczywistości każdy rodzaj wystarczającego nacisku, taki jak z elastycznej części skarpet, może powodować obrzęk wżerowy. Obrzęk często nasila się pod koniec dnia i może zmniejszyć się z dnia na dzień. Ponieważ zatrzymuje się więcej soli i wody, a czynność wątroby spada, płyn może również gromadzić się w jamie brzusznej. To nagromadzenie płynu (zwane wodobrzuszem) powoduje obrzęk brzucha.

Krwawienie z żylaków

W marskości tkanka bliznowata (zwłóknienie) i guzki regenerujące hepatocytów blokują (blokują) przepływ krwi w żyle wrotnej u praktycznie wszystkich pacjentów. Żyła wrotna przenosi krew z jelit, śledziony i innych narządów jamy brzusznej do wątroby w drodze powrotnej do serca i płuc. Wzrost ciśnienia spowodowany zablokowaniem żyły wrotnej nazywa się nadciśnieniem wrotnym. Kiedy ciśnienie w żyle wrotnej staje się wystarczająco wysokie, powoduje przepływ krwi przez alternatywne naczynia (ścieżki o mniejszym oporze.) Często naczynia te zawierają żyły w wyściółce dolnej części przełyku i górnej części żołądka.

Kiedy te żyły rozszerzają się (rozszerzają) z powodu zwiększonego przepływu krwi i ciśnienia, są one określane jako żylaki przełyku lub żołądka, w zależności od tego, gdzie się znajdują. Tak więc nadciśnienie wrotne i żylaki rozwijają się w PBC po ustaleniu marskości wątroby. Tylko u niewielkiej liczby osób z PBC rozwija się nadciśnienie wrotne i żylaki przed wystąpieniem marskości wątroby. Im wyższe ciśnienie wrotne, tym większe są żylaki (rozszerzone żyły).

W związku z tym osoby z dużymi żylakami są narażone na pęknięcie żylaków i krwawienie do jelit. Dlatego zaleca się, aby u osób z PBC wykonano górną endoskopię w momencie diagnozy, a następnie co około trzy lata w celu wykrycia, a następnie, w razie potrzeby, leczenia żylaków. Górna endoskopia jest bezpośrednim spojrzeniem za pomocą rurkowego instrumentu (górnego endoskopu) do przełyku i żołądka.

Encefalopatia wątrobowa

Białko w naszej diecie jest przekształcane przez bakterie normalnie występujące w jelitach w substancje, które mogą zmieniać funkcję mózgu. Gdy substancje te (na przykład amoniak) gromadzą się w organizmie, stają się toksyczne. Zwykle te potencjalnie toksyczne związki są przenoszone w żyle wrotnej do normalnej wątroby, gdzie są detoksykowane.

Gdy występuje marskość wątroby i nadciśnienie wrotne, część przepływu krwi w żyle wrotnej, jak już opisano, omija wątrobę przepływając przez alternatywne naczynia krwionośne. Niektóre toksyczne związki omijają tę drogę, przez co unikają detoksykacji przez wątrobę. Reszta toksycznych związków przemieszcza się wraz z resztą krwi wrotnej do wątroby. Jednak uszkodzona wątroba może działać tak słabo, że nie może detoksykować toksycznych związków obecnych we krwi wrotnej. W tej sytuacji toksyczne związki mogą przedostać się przez wątrobę i uniknąć detoksykacji.

Zatem na te dwa sposoby, w zmiennych proporcjach - obchodząc (omijając) wątrobę i przechodząc przez wątrobę - toksyczne związki gromadzą się we krwi. Kiedy nagromadzone toksyczne związki w krwioobiegu zaburzają funkcjonowanie mózgu, stan ten nazywa się encefalopatią wątrobową. Spanie w ciągu dnia zamiast w nocy (odwrócenie normalnego trybu snu) jest jednym z najwcześniejszych objawów encefalopatii wątrobowej. Inne objawy to drażliwość, niezdolność do koncentracji lub wykonywania obliczeń, utrata pamięci, dezorientacja lub obniżony poziom świadomości. Ostatecznie ciężka encefalopatia wątrobowa powoduje śpiączkę.

Hipersplenizm

Śledziona zwykle działa jak filtr usuwający starsze czerwone krwinki, białe krwinki i płytki krwi (małe cząsteczki, które pomagają zatrzymać krwawienie z wyciętej powierzchni) z krwi. Wraz ze wzrostem ciśnienia wrotnego coraz bardziej blokuje przepływ krwi ze śledziony do wątroby. Powstałe ciśnienie wsteczne w naczyniach krwionośnych pochodzących ze śledziony powoduje powiększenie się narządu (powiększenie śledziony). Czasami śledziona jest tak rozciągnięta, że ​​powoduje ból brzucha.

W miarę powiększania śledziony odfiltrowuje coraz więcej elementów krwi. Hipersplenizm jest terminem stosowanym do opisania powiększenia śledziony związanego z niską liczbą czerwonych krwinek (niedokrwistość), niską liczbą białych krwinek (leukopenia) i / lub niską liczbą płytek krwi (małopłytkowość). Niedokrwistość może powodować osłabienie, leukopenia przyczynia się do podatności na infekcje, a małopłytkowość może zaburzać krzepnięcie krwi.

Zespół wątrobowo-nerkowy

Osoby z zaawansowaną chorobą wątroby i nadciśnieniem wrotnym mogą czasami rozwinąć zespół wątrobowo-nerkowy. Zespół ten stanowi poważny problem z funkcjonowaniem nerek bez faktycznego fizycznego uszkodzenia samych nerek. Zespół wątrobowo-nerkowy jest definiowany przez postępującą niewydolność nerek w usuwaniu substancji z krwi i wytwarzaniu odpowiedniej objętości moczu, nawet jeśli niektóre inne funkcje nerek, takie jak zatrzymywanie soli, są zachowane. Jeśli czynność wątroby poprawi się lub zdrowa wątroba zostanie przeszczepiona pacjentowi z zespołem wątrobowo-nerkowym, nerki często zaczynają normalnie działać. To przywrócenie czynności nerek wskazuje, że niewydolność wątroby jest związana z niezdolnością wątroby do wytwarzania lub detoksykacji substancji wpływających na czynność nerek.

Zespół wątrobowo-płucny

Rzadko u niektórych osób z zaawansowaną marskością wątroby może rozwinąć się zespół wątrobowo-płucny. Osoby te mogą mieć trudności z oddychaniem, ponieważ niektóre hormony uwalniane w zaawansowanej marskości wątroby powodują nieprawidłowe funkcjonowanie płuc. Podstawowym problemem płuc w zespole wątrobowo-płucnym jest to, że krew przepływająca przez małe naczynia w płucach nie wchodzi w wystarczający kontakt z pęcherzykami płucnymi. Dlatego krew nie jest w stanie zebrać wystarczającej ilości tlenu z wdychanego powietrza, a pacjent ma trudności z oddychaniem.

Rak wątroby

Osoby z PBC, u których rozwija się marskość wątroby, mają zwiększone ryzyko rozwoju pierwotnego raka komórek wątroby (hepatocytów) zwanego rakiem wątroby (rak wątrobowokomórkowy). Pierwotny odnosi się do faktu, że guz pochodzi z wątroby. Wtórny guz powstaje gdzie indziej w ciele i może rozprzestrzeniać się (przerzuty) do wątroby.

Marskość wątroby z dowolnej przyczyny zwiększa ryzyko raka wątroby. Dlatego rozwój pierwotnego raka wątroby u osobnika z PBC nie jest nieoczekiwany. Jednak ryzyko raka wątrobowokomórkowego w PBC wydaje się niższe niż ryzyko marskości wątroby wywołanej przez inne choroby wątroby, takie jak przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby. Raport z 2003 roku wskazał, że rak wątrobowokomórkowy może występować częściej u mężczyzn niż u kobiet z PBC. Rzeczywiście, ta jedna seria 273 pacjentów z zaawansowanym PBC wykryła raka wątrobowokomórkowego u 20% mężczyzn w porównaniu z tylko 4, 1% kobiet. Sposób, w jaki rozwija się rak wątrobowokomórkowy w PBC, nie jest jednak zrozumiały.

Najczęstsze objawy pierwotnego raka wątroby to ból i obrzęk brzucha, powiększenie wątroby, utrata masy ciała i gorączka. Ponadto te guzy wątroby mogą wytwarzać i uwalniać wiele substancji, w tym te, które powodują wzrost liczby czerwonych krwinek (erytrocytoza), niski poziom cukru we krwi (hipoglikemia) i wysoki poziom wapnia we krwi (hiperkalcemia).

Najbardziej przydatnymi testami diagnostycznymi raka wątrobowokomórkowego są badanie krwi zwane alfa-fetoproteiną i badanie obrazowe wątroby (skan CT lub MRI z dożylnym barwnikiem / kontrastem). Najlepszymi testami przesiewowymi do wczesnego wykrywania raka wątrobowokomórkowego u osób z marskością wątroby są seryjne poziomy alfa-fetoprotein oraz badania ultrasonograficzne wątroby co 6 do 12 miesięcy. Należy zauważyć, że około 40% nowotworów wątrobowokomórkowych nie wytwarza podwyższonego poziomu alfa-fetoproteiny.

Choroby związane z pierwotną marskością żółciową

Omówione zostaną objawy następujących chorób związanych z PBC:

• Dysfunkcja tarczycy
• Zespół Sicca
• Zjawisko Raynauda
• Twardzina
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Nietolerancja glutenu
• Infekcje dróg moczowych
• Kamienie żółciowe
• Inne powiązane choroby

Zaburzenia czynności tarczycy

Około 20% osób z PBC rozwija reakcję autoimmunologiczną przeciwko tarczycy. Ta reakcja powoduje zapalenie gruczołu, zwane zapaleniem tarczycy. Kiedy tarczyca jest po raz pierwszy w stanie zapalnym, tylko niewielka część tych osób odczuwa tkliwość lub ból tarczycy. Ten ból jest zwykle łagodny i znajduje się nad gruczołem z przodu dolnej części szyi. W rzeczywistości większość ludzi nie odczuwa objawów zapalenia tarczycy do kilku miesięcy lub lat po rozpoczęciu reakcji autoimmunologicznej. Do tego czasu powolny i stopniowy spadek czynności tarczycy wynikający ze stanu zapalnego może powodować niedostateczną produkcję hormonu tarczycy, zwaną niedoczynnością tarczycy.

Należy zauważyć, że objawy niedoczynności tarczycy, które obejmują zmęczenie, przyrost masy ciała i podwyższony poziom cholesterolu, rozwijają się stopniowo i mogą być dość subtelne. Ponadto można je łatwo pomylić z danymi samego PBC. Tak więc lekarze mogą okresowo testować czynność tarczycy u wszystkich osób z PBC w celu wykrycia niedoczynności tarczycy i rozpoczęcia leczenia poprzez zastąpienie hormonu tarczycy. Często jednak występuje zapalenie tarczycy, a objawy niedoczynności tarczycy występują na długo przed postawieniem diagnozy PBC.

Syndrom Sycylii

Aż połowa osób z PBC odczuwa uczucie suchości oczu lub suchości w ustach określane jako zespół Sicca lub alternatywnie jako zespół Sjögrena. Zespół ten jest spowodowany autoimmunologicznym zapaleniem komórek wyściółki przewodów, które niosą łzy lub ślinę. Rzadko osoby doświadczają konsekwencji suchości w innych obszarach ciała, w tym w tchawicy lub krtani (powodując chrypkę) i pochwie. To autoimmunologiczne zapalenie i wysuszenie wydzielin może również wystąpić, choć jeszcze rzadziej, w przewodach trzustki. Wynikająca z tego słaba funkcja trzustki (niewydolność trzustki) może powodować upośledzone wchłanianie tłuszczu i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Zjawisko Raynauda

Zjawisko Raynauda zaczyna się od intensywnego blednięcia (bladnięcia) skóry palców rąk i stóp, gdy są one wystawione na zimno. Kiedy dłonie lub stopy zostaną ponownie rozgrzane, blanszowanie charakterystycznie zmienia się w fioletowe przebarwienie, a następnie w jaskrawoczerwone, często związane z pulsującym bólem. Zjawisko to jest spowodowane przez zimno powodujące zwężenie (zwężenie) tętnic, które dostarczają krew do palców rąk i stóp. Następnie, po ponownym rozgrzaniu dłoni lub stóp, przywraca się przepływ krwi i powoduje zaczerwienienie i ból. Zjawisko Raynauda jest często związane ze twardziną skóry.

Twardzina

U około 5% do 15% osób z PBC rozwija się łagodna twardzina skóry, stan, w którym skóra wokół palców stóp i nóg staje się napięta. Ponadto twardzina dotyczy mięśni przełyku i jelita cienkiego. Przełyk łączy usta z żołądkiem, a jego mięśnie pomagają napędzać połknięte pokarmy do żołądka. Ponadto zespół mięśni (dolny zwieracz przełyku), który znajduje się na styku przełyku i żołądka, pełni dwie inne funkcje. Jednym z nich jest otwarcie, aby pozwolić pokarmowi dostać się do żołądka. Drugim jest zamknięcie, aby zapobiec przedostawaniu się soków żołądkowych zawierających kwas z powrotem do przełyku.

Dlatego twardzina może również powodować objawy przełyku i jelit. Zatem zaangażowanie mięśni przełyku, które napędzają jedzenie przez przełyk, powoduje trudności w połykaniu. Najczęściej osoby odczuwają tę trudność jako uczucie stałego jedzenia przylegającego do klatki piersiowej po połknięciu. Zaangażowanie dolnego mięśnia zwieracza przełyku zapobiega zamknięciu dolnego końca przełyku, a tym samym umożliwia refluks kwasu żołądkowego, powodując objaw zgagi. Zgaga, która nie jest spowodowana problemami z sercem, jest zwykle odczuwana jako uczucie pieczenia w środku klatki piersiowej. Zaangażowanie mięśni jelita cienkiego w twardzinę skóry może powodować stan zwany przerostem bakteryjnym, co może prowadzić do złego wchłaniania tłuszczu i biegunki. Aby uzyskać więcej informacji na temat tego stanu, przeczytaj artykuł Scleroderma.

Wreszcie, u mniejszości osób z PBC występuje wariant twardziny zwany zespołem CREST. Określenie CREST odnosi się do złogów wapnia C w skórze, zjawiska R aynauda, ​​dysfunkcji mięśni Sophagus E., zaciśnięcia skóry palców zwanych twardziną i rozszerzonych małych naczyń krwionośnych pod skórą zwanych elangiemctazjami T.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Nieprawidłowy rodzaj przeciwciała, zwany czynnikiem reumatoidalnym, występuje we krwi większości osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Przeciwciało to występuje również u niewielkiej liczby osób z PBC. Chociaż niektóre osoby z PBC z czynnikiem reumatoidalnym mają również objawy bólu stawów i sztywności, większość nie.

Nietolerancja glutenu

Ta autoimmunologiczna choroba jelit występuje u około 6% osób z PBC. Choroba upośledza wchłanianie jelitowe tłuszczów i innych składników odżywczych, powodując biegunkę oraz niedobory żywieniowe i witaminowe. Celiakia jest spowodowana nietolerancją glutenu, składnika pszenicy, jęczmienia i żyta w diecie. Jak już wspomniano, podobne objawy mogą wystąpić w samym PBC w wyniku złego wchłaniania tłuszczu z powodu zmniejszonego przepływu żółci do jelita. W każdym razie osoby z PBC z oznakami lub objawami złego wchłaniania tłuszczu powinny być badane pod kątem celiakii. Rozpoznanie wlewka trzewnego polega na znalezieniu pewnych przeciwciał w surowicy (na przykład tych zwanych przeciwciałami antyglucynowymi lub przeciwmięśniowymi), charakterystycznych cech biopsji jelit i zwykle dramatycznej odpowiedzi na dietetyczne ograniczenie glutenu.

Infekcje dróg moczowych

Nawracające bakteryjne zakażenia moczu występują u niektórych kobiet z PBC. Zakażenia te mogą przebiegać bezobjawowo lub powodować częstą, pilną potrzebę oddawania moczu z uczuciem pieczenia podczas oddawania moczu.

Kamienie żółciowe

Osoby z PBC mogą rozwinąć dwa rodzaje kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym. Jeden typ (zwany kamieniami żółciowymi cholesterolu) zawiera głównie cholesterol i jest zdecydowanie najczęstszym rodzajem kamieni żółciowych występujących w populacji ogólnej. Drugi rodzaj (zwany kamieniami żółciowymi pigmentów) zawiera głównie pigmenty żółciowe (w tym bilirubinę) i wapń. Ten rodzaj kamienia żółciowego występuje ze zwiększoną częstotliwością we wszystkich typach marskości wątroby, w tym PBC.

Kamienie żółciowe występują u około 30% dorosłych w populacji ogólnej i są co najmniej dwa razy częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Nic więc dziwnego, że kamienie żółciowe występują szczególnie często u osób z innymi schorzeniami, które częściej dotykają kobiety niż mężczyźni, takimi jak PBC. Najczęstszym objawem kamieni żółciowych jest ból brzucha. Czasami mogą powodować nudności, gorączkę i / lub żółtaczkę. Ale większość kamieni żółciowych nie powoduje żadnych objawów. Diagnozę kamieni żółciowych zwykle przeprowadza się za pomocą ultrasonograficznego obrazowania pęcherzyka żółciowego.

Inne powiązane choroby

Rzadko zapalna choroba jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna), problem z nerkami (kwasica kanalików nerkowych), słaba czynność trzustki (niewydolność trzustki), jak wspomniano wcześniej, lub stan płuc (zwłóknienie śródmiąższowe płuc) może być związane z PBC.

Badania krwi w pierwotnej marskości żółciowej

Kluczową nieprawidłowością badania krwi w PBC i wszystkich chorobach wątroby związanych z cholestazą jest podwyższony poziom enzymu fosfatazy alkalicznej we krwi. Stwierdzenie równoczesnego podwyższenia poziomu gamma glutamylowej transpeptydazy (ggt) we krwi dowodzi, że podwyższona alkaliczna fosfataza pochodzi raczej z wątroby niż z kości (inne źródło fosfatazy alkalicznej). Inne enzymy wątrobowe, takie jak aminotransferaza asparaginianowa (AST) i aminotransferaza alaninowa (ALT), mogą być prawidłowe lub nieznacznie podwyższone w momencie rozpoznania. Wraz ze wzrostem czasu trwania choroby oba enzymy wątrobowe (aminotransferazy) zwykle stają się podwyższone do łagodnego do umiarkowanego stopnia, podczas gdy fosfataza alkaliczna może stać się bardzo wysoka. Aby uzyskać więcej informacji na temat badań krwi wątroby, zapoznaj się z artykułem Badania krwi wątroby.

Inne badania krwi mogą być również pomocne w diagnozowaniu PBC. Na przykład stężenie immunoglobuliny w surowicy M (IgM) jest często podwyższone. Ponadto, prawie wszyscy pacjenci z cholestazą rozwijają podwyższone poziomy cholesterolu (jak wspomniano wcześniej), a niektórzy również rozwijają podwyższone poziomy trójglicerydów. Ponadto, badanie poziomu tych tłuszczów (lipidów) może zidentyfikować osoby, które mogą tworzyć złogi cholesterolu w skórze lub nerwach. (Zobacz sekcję dotyczącą Xanthomas powyżej).

Testowanie przeciwciał antymitochondrialnych

Jak zauważono wcześniej, AMA są wykrywalne w surowicy u 95 do 98% osób z PBC. Najbardziej ekonomiczny test na AMA stosuje rozcieńczone próbki surowicy pacjenta na skrawki tkanek z żołądka lub nerki szczura w laboratorium. (Pamiętaj, że mitochondria są obecne we wszystkich komórkach, nie tylko w komórkach wątroby i dróg żółciowych.) Przeciwciała w surowicy, które przyczepiają się (wiążą) do błon mitochondrialnych w komórkach tkankowych, można następnie obserwować pod mikroskopem. Podano najbardziej rozcieńczoną próbkę surowicy wykazującą tę reakcję wiązania, używając terminu miano. Miano wskazuje najbardziej rozcieńczoną próbkę surowicy, która reaguje z mitochondriami tkankowymi. Wyższe miano oznacza, że ​​w surowicy jest większa ilość AMA.

Miana AMA w PBC są prawie ogólnie większe lub równe 1 do 40. Oznacza to, że próbka surowicy rozcieńczona 40-krotnie swoją pierwotną objętością nadal zawiera wystarczającą liczbę przeciwciał antymitochondrialnych, aby można je było wykryć w reakcji wiązania. Dodatni AMA o mianie co najmniej 1:40 u osoby dorosłej z podwyższoną fosfatazą alkaliczną jest wysoce specyficzny w diagnozie PBC. Antygen rozpoznawany przez AMA u pacjentów z PBC jest obecnie znany jako PDC-E2 i jest często określany jako antygen M2, jak omówiono wcześniej. Tak więc nowo opracowane testy na przeciwciała wiążące się z PDC-E2 są bardziej specyficzne i są teraz dostępne w celu potwierdzenia diagnozy PBC.

Warto zauważyć, że około 20% pacjentów z AMA ma także we krwi przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i / lub przeciw gładkie mięśnie (SMA). ANA i SMA są bardziej charakterystyczne w chorobie zwanej przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. Okazuje się, że pacjenci z uporczywie niewykrywalnym AMA, ale poza tym z klinicznym, laboratoryjnym i biopsyjnym dowodem PBC, wszyscy mają ANA lub SMA. Tacy pacjenci byli określani jako mający PBA-ujemną AMC, autoimmunologiczną cholangiopatię lub autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych. Historia naturalna, związane z nią choroby, nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych i patologia wątroby są nie do odróżnienia między pacjentami z dodatnim AMA i ujemnym z AMA. Zatem wydaje się niewłaściwe, przynajmniej na razie, klasyfikowanie tej choroby ujemnej pod względem AMA jako odmiennej od PBC. W związku z tym tę sytuację należy nazwać PBC z ujemnym wynikiem MA . Rzadko niektórzy inni pacjenci wydają się mieć jednocześnie cechy PBC i przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Mówi się, że osoby takie mają syndrom nakładania się.

Testy obrazowe do diagnozy pierwotnej marskości żółciowej

Ultrasonograficzne badanie wątroby jest zalecane osobom, których badania krwi wykazują cholestazę. Cholestatyczne badania krwi wykazują nieproporcjonalnie podwyższoną fosfatazę alkaliczną i ggt, w porównaniu do ALT i AST. Celem badania ultrasonograficznego jest wizualizacja przewodów żółciowych w celu wykluczenia mechanicznej blokady (niedrożności) większych przewodów żółciowych jako przyczyny cholestazy. Na przykład kamienie żółciowe lub guzy mogą powodować mechaniczną niedrożność przewodów żółciowych. Blokada może powodować wzrost ciśnienia w drogach żółciowych, co prowadzi do rozszerzenia (poszerzenia) przewodów żółciowych powyżej.

Rozszerzone przewody żółciowe spowodowane mechaniczną niedrożnością można zwykle uwidocznić na USG. Rozszerzone przewody żółciowe można również zobaczyć przy użyciu innych technik obrazowania, takich jak skomputeryzowane skanowanie tomograficzne (CT), rezonans magnetyczny (MRI) lub procedura endoskopowa zwana ERCP. Z drugiej strony w PBC niszczone kanały są tak małe, że nie można zobaczyć żadnej dylatacji kanałów powyżej żadnej z technik obrazowania. Do diagnozy osób z PBC z cholestatycznymi testami wątroby zwykle wystarcza dodatnie AMA i normalne badanie ultrasonograficzne. W tej sytuacji inne badania obrazowe przewodów żółciowych zwykle nie są wymagane.

Biopsja wątroby

Korzyści z wykonania biopsji wątroby (pobranie próbki tkanki) obejmują:

• Potwierdzenie diagnozy
• Określenie stadium choroby
• Identyfikacja każdej innej współistniejącej choroby wątroby

Patolodzy (lekarze analizujący próbki tkanek) podzielili ewolucję PBC na cztery etapy rozpoznawalne na podstawie mikroskopowego wyglądu biopsji wątroby.

1. Postępujące zapalenie dróg wrotnych i ich małych przewodów żółciowych
2. Zapalenie powoduje zniszczenie małych dróg żółciowych i rozprzestrzenia się również na pobliskie komórki wątroby (hepatocyty)
3. Rozległe blizny (zwłóknienie) wystają z zaognionych dróg wrotnych do regionu komórek wątroby
4. Marskość

Z praktycznego punktu widzenia lekarze najczęściej dzielą chorobę na etapy prefibrotyczne (przed bliznowaceniem) i zwłóknieniowe (bliznowacenie lub marskość wątroby), nadal zwykle wykorzystując wyniki biopsji.

Pacjenci często pytają, czy biopsja wątroby jest obowiązkowa. Odpowiedź zwykle zależy od poziomu pewności w ustaleniu diagnozy PBC za pomocą testów wątrobowych, autoprzeciwciał i ultradźwięków. W obecności cholestatycznych testów wątrobowych, wysokiego poziomu AMA i ultradźwięków wykazujących brak niedrożności dróg żółciowych u kobiety w średnim wieku, diagnozę PBC można postawić raczej pewnie bez biopsji. Następnie często można rozpocząć leczenie, na przykład kwasem ursodeoksycholowym (UDCA, naturalnie występujący kwas żółciowy, który jest wytwarzany w małych ilościach przez normalne komórki wątroby).

Jednak bez biopsji stadium (zakres) choroby pozostałoby nieokreślone. Biopsja pomaga pacjentowi dowiedzieć się, gdzie się znajdują w naturalnej historii choroby. Ponadto znajomość stadium PBC może pomóc lekarzom w podjęciu decyzji o przepisaniu niektórych leków (na przykład kortykosteroidów), które mogą być skuteczne na wczesnych etapach, a mniej wartościowe na późniejszych etapach.

Z drugiej strony u osób z PBC, u których już występują powikłania marskości wątroby (na przykład wodobrzusze, żylaki lub encefalopatia wątrobowa) zakłada się zaawansowaną chorobę wątroby. U tych osób z PBC same badania obrazowe są zwykle wystarczające do wykluczenia rozszerzonych przewodów i biopsja nie jest potrzebna do oceny zaawansowania choroby. W przeciwnym razie obecność lub brak innych objawów (oprócz obecności tych wyraźnie z powodu powikłań marskości wątroby) nie jest dokładnym przewodnikiem po stadium PBC podczas biopsji wątroby. Na przykład u jednej dużej serii pacjentów około 40% pacjentów bez objawów miało marskość wątroby podczas biopsji wątroby.

Pierwotna diagnoza marskości żółciowej

Kryteria ostatecznej diagnozy PBC zostały ustalone w celu prowadzenia badań klinicznych, w tym prób terapeutycznych nad chorobą. Kryteria opracowano w celu identyfikacji wszystkich pacjentów z klasycznym PBC i wykluczenia każdego pacjenta z wątpliwą diagnozą. Ostateczna diagnoza PBC jest ustalana u pacjenta, który ma wszystkie trzy z poniższych:

• Cholestatyczne testy czynności wątroby (fosfatazy alkalicznej i ggt podwyższone bardziej niż ALT i AST)
• AMA dodatni przy mianie większym niż lub równym 1:40
• Diagnostyczna lub zgodna biopsja wątroby

Postęp pierwotnej marskości żółciowej

Przebieg naturalnego postępu (naturalny przebieg) w PBC można podzielić na cztery fazy kliniczne (przedkliniczne, bezobjawowe, objawowe i zaawansowane). Co więcej, w oparciu o naszą wiedzę na temat wyników klinicznych u pacjentów z PBC, opracowano modele matematyczne, które mogą przewidzieć wynik (rokowanie) dla poszczególnych pacjentów.

Fazy ​​kliniczne pierwotnej marskości żółciowej

Cztery kolejne fazy kliniczne (objawy i testy) PBC to:

• Przedkliniczne
• Bezobjawowy
• Objawowy
• zaawansowane

Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że czas wymagany do przejścia z jednej fazy klinicznej do drugiej różni się znacznie u poszczególnych osób. Należy również pamiętać, że te fazy kliniczne różnią się od stadiów patologicznych określonych przez biopsję wątroby. Co najważniejsze, ponieważ diagnoza jest często najpierw ustalana między 30 a 60 rokiem życia, a postęp choroby jest zwykle tak wolny, że PBC nie powoduje skrócenia oczekiwanej długości życia u wszystkich pacjentów.

Kolejne fazy naturalnego postępu PBC bez terapii

Faza	Charakterystyka	Trwanie
Przedkliniczne	Brak objawów Normalne testy wątroby AMA pozytywne	Słabo zdefiniowane; szacowany na 2 do 10 lat
Bezobjawowy	Brak objawów Nieprawidłowe testy wątroby AMA pozytywne	Nieokreślony u niektórych pacjentów; Od 2 do 20 lat w innych
Objawowy	Objawy Nieprawidłowe testy wątroby AMA pozytywne	Od 3 do 11 lat
zaawansowane	Objawy Powikłania marskości wątroby i niewydolność wątroby Nieprawidłowe testy wątroby AMA pozytywne	0 do 2 lat bez przeszczepu wątroby

Faza przedkliniczna Pierwsza faza charakteryzuje się obecnością AMA przy mianie większym niż lub równym 1:40 u osoby dorosłej bez jakichkolwiek nieprawidłowości w badaniach krwi wątroby ani żadnych objawów choroby wątroby. Faza ta jest określana jako przedkliniczna, ponieważ zwykle nie ma powodu, aby ludzie w tej fazie choroby odwiedzali lekarza lub mieli badania. Ponadto, ponieważ testy przesiewowe w kierunku AMA nie są wykonywane rutynowo, zidentyfikowano tylko niewielką liczbę takich osób. Tak więc osoby z AMA bez objawów lub nieprawidłowych badań krwi wątroby zostały zidentyfikowane tylko w wyniku badań nad autoprzeciwciałami u pozornie zdrowych osób.

Jednak nawet przy izolowanym dodatnim AMA osoby te wydają się mieć PBC. Wniosek ten opiera się na obecności diagnostycznych lub zgodnych cech w biopsji wątroby i późniejszych ustaleniach lub zdarzeniach klinicznych podczas długoterminowej obserwacji. Tak więc ponad 80% tych osób z dodatnim AMA ostatecznie rozwija cholestatyczne testy krwi wątroby, a następnie typowe objawy PBC.

Po odkryciu izolowanego pozytywnego testu AMA czas do opracowania cholestatycznych testów wątrobowych wynosił od 11 miesięcy do 19 lat. Mediana czasu (czas, w którym u 50% osób rozwinęły się cholestatyczne testy wątroby) wyniosła 5, 6 roku. W ciągu 11–24 lat obserwacji, rozpoczynających się w fazie przedklinicznej 29 pacjentów, 5 zmarło. Jednak żadna z pięciu osób nie zmarła w wyniku choroby wątroby, a mediana wieku w chwili śmierci wynosiła 78 lat.

Faza bezobjawowa : Faza ta charakteryzuje się dodatnim AMA i cholestatycznymi badaniami krwi wątroby u osoby bez objawów choroby wątroby. Przypadkowe odkrycie podwyższonej fosfatazy alkalicznej jest tym, co najczęściej prowadzi do rozpoznania PBC w tej fazie. Podwyższoną zasadową fosfatazę zwykle odkrywa się po rutynowym badaniu krwi lub z innego powodu klinicznego.

Wyniki trzech dużych badań wskazują, że 40% tych bezobjawowych pacjentów rozwinie objawy choroby wątroby w ciągu najbliższych 6 lat. Co więcej, u kolejnych 33% pacjentów prawdopodobnie wystąpią objawy między 6 a 12 rokiem życia. Dłuższe obserwacje nie są dostępne, ale ta bezobjawowa faza może utrzymywać się w nieskończoność u mniejszości pacjentów z PBC.

Faza objawowa Faza ta jest określona przez dodatni AMA, uporczywie nieprawidłowe wyniki badań krwi wątroby i obecność objawów PBC. Czas trwania tej fazy u pacjentów jest również dość zmienny, od 3 do 11 lat.

Faza zaawansowana W tej fazie u pacjentów z objawami rozwijają się powikłania marskości wątroby i postępującej niewydolności wątroby. Czas trwania tej fazy wynosi od miesięcy do 2 lat. U tych pacjentów istnieje ryzyko śmierci, chyba że zostaną pomyślnie przeszczepione wątroby.

Przewidywanie pierwotnej marskości żółciowej za pomocą modeli matematycznych

Badacze w Mayo Clinic przeprowadzili analizy statystyczne wielu zmiennych (różnych rodzajów danych) wśród dużej grupy pacjentów z PBC obserwowanych przez wiele lat. Wykorzystali wyniki do wyprowadzenia równania matematycznego do obliczenia tak zwanego wskaźnika ryzyka Mayo (MRS). Okazuje się, że obliczenia opierają się na wynikach trzech badań krwi pacjenta (całkowity czas bilirubiny, albuminy i czasu protrombiny), wieku pacjenta i obecności wystarczającej retencji płynów do obrzęku nóg (obrzęk) lub brzuch (wodobrzusze). Wynik ryzyka Mayo zapewnia dokładne informacje o wyniku (rokowaniu) poszczególnych pacjentów w czasie. Został on zwalidowany i jest obecnie wykorzystywany do ustalenia, którzy pacjenci z PBC muszą znaleźć się na liście oczekujących na przeszczep wątroby.

Lekarze mogą raczej łatwo obliczyć wynik ryzyka Mayo dla swoich pacjentów, odwiedzając stronę internetową kliniki Mayo. Nie ma opłat. Wyniki zapewniają szacunkowe przeżycie pacjenta w ciągu najbliższych kilku lat. Pacjenci, których przewidywana długość życia wynosi 95% lub mniej w ciągu roku, spełniają minimalne kryteria ustalone przez United Network of Organ Sharing (UNOS) dla kandydatów na przeszczep wątroby.

Ciąża i pierwotna marskość żółciowa

Jak wspomniano wcześniej, niektóre kobiety odczuwają swędzenie podczas ostatniego trymestru ciąży, gdy poziom hormonów estrogenów jest wysoki. Mniejsza część tych kobiet może mieć predyspozycje do rozwoju PBC lub może mieć wczesne PBC, które nie zostało jeszcze zdiagnozowane.

W literaturze medycznej ciąża u kobiet z ustalonym rozpoznaniem PBC nie była często zgłaszana. Podczas gdy wczesne doniesienia sugerowały, że wynik był nieoptymalny zarówno dla płodu, jak i matki, późniejsze doniesienia wskazywały, że kobiety z PBC mogą urodzić zdrowe dzieci. Jednak u tych kobiet może wystąpić świąd lub żółtaczka w ostatnim trymestrze ciąży. W przeciwnym razie przebieg kliniczny PBC nie pogarsza się ani nie poprawia podczas większości ciąż. Chociaż niektóre dzieci mogą urodzić się kilka tygodni przedwcześnie, zgłoszono tylko jedno poronienie. Ponadto wydaje się, że ryzyko nieprawidłowości płodu nie zwiększa się w czasie ciąży kobiet z PBC.

Ponieważ zaawansowana marskość wątroby zakłóca przetwarzanie (metabolizm) hormonów płciowych, prawdopodobieństwo zajścia w ciążę u kobiety z zaawansowaną chorobą wątroby jest niewielkie. Niemniej jednak ważne jest, aby wiedzieć, że pacjentki PBC, które mogą zajść w ciążę, nie powinny otrzymywać zastrzyków witaminy A, ponieważ może to powodować wady wrodzone (patrz punkt dotyczący leczenia złego wchłaniania tłuszczu). Prawdopodobieństwo, że leczenie kwasem ursodeoksycholowym powoduje uszkodzenie płodu, jest sklasyfikowane jako odległe, ale możliwe, ponieważ nie przeprowadzono odpowiednich badań u kobiet w ciąży. Bezpieczeństwo terapii kwasem ursodeoksycholowym stosowanym przez matki PBC u niemowląt karmionych piersią jest nieznane i uważane za kontrowersyjne.