Zrozumienie PBM (Pharmacy Benefit Managers) w cukrzycy

Dzisiaj kontynuujemy naszą relację z menedżerów świadczeń aptecznych (PBM) tutaj w "Kopalni, używając hashtagu #PBMsExposed . Specjalne podziękowania dla naszego korespondenta Dana Fleshlera z Nowego Jorku za jego pracę w tym ważnym temacie.

Laimen's Primer na PBM, autor: Dan Fleshler

W ostatnim czasie media * w ostatnim czasie zaczęły zwracać uwagę na Pharmiac Benefit Managers (PBM), kluczowym pośredniku w łańcuchu dostaw leków, który Big Pharma i grupa ekspertów obecnie obwiniają się o wysokie ceny.

Ponieważ PBM są niezwykle ważne dla zdrowia i kont bankowych osób chorych na cukrzycę (PWD), musimy dokładnie zrozumieć, co robią i jak zarabiają.

Ale to bardzo trudna praca, chyba że masz cierpliwość i wytrzymałość, by przebrnąć przez naprzemienne artykuły z nużącymi szczegółami. Bądź szczery. Czy rozumiesz poniższy wykres? Nie mogę:

Dla większości z nas w społeczności diabetologicznej, PBM i ich udział w systemie cen insuliny są "czarną skrzynką", terminem używanym przez typy techno dla skomplikowanego sprzętu, którego wewnętrzne działania są tajemnicze.

Na szczęście znalazłem eksperta, który mógłby pomóc w otwarciu pudła PBM i rzucić trochę światła na to: Rujul Desai, wiceprezes firmy konsultingowej Avalere Health w Waszyngtonie. Ma szerokie doświadczenie w Przemysł farmaceutyczny, w tym koncert z CVS i praktyką w zakresie opieki zdrowotnej.

Z jego pomocą stworzyliśmy następujący artykuł o pochodzeniu PBM, źródłach ich zysków i roli, jaką odgrywają w dzisiejszym irracjonalnym, irytującym systemie cen leków:

Kim są PBM i co robią?

PBM mają różne kształty i rozmiary (Think "YPBMV" - Twój PBM może się różnić). Największe z nich to Express Scripts, CVS Caremark i OptumRx United Health Care. Kontrolują około 80% rynku i zarządzają narkotykami dla 180 milionów Amerykanów. Każda z nich ma roczny przychód przekraczający 15 miliardów dolarów. Inne PBM jak Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx i Cigna koncentrują się bardziej na małych i średnich przedsiębiorstwach.

Wszyscy oni zarządzają planami leków na receptę. Ich klientami są towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych, inne firmy, związki zawodowe, rządy stanowe, zarządzane plany Medicaid i inne. PBM zapewniają swoim klientom, między innymi:

• aptek wysyłkowych
• sieci niezależnych farmaceutów
• projektów planów świadczeń - PBM ustanawiają "formularzyki", te wszystkie ważne klasyfikacje, które określają, które leki są "preferowane" przez plany ubezpieczeniowe, a zatem tańsze niż konkurencyjne leki
• Przeglądy użycia leków (DUR) - uporządkowane, ciągłe przeglądy przepisywania, wydawania i stosowania leków przeciwko ustalonym kryteriom, co ma na celu ograniczenie kosztów i poprawić wyniki kliniczne

Jednym z powodów, dla których trudno jest ocenić ich wartość dla konsumentów, jest to, że zawarte przez nich umowy są poufne i ukrywane nawet przez stanowe i federalne organy nadzoru.Ale tutaj jest słoneczny, wesoły opis tego, co rzekomo osiągają ze swojego stowarzyszenia handlowego, PCMA (zabierzcie go z przymrużeniem oka, proszę):

Dość soli z tym marketingiem?

Historia PBM

Ewolucja PBM to naprawdę fascynująca historia.

Po raz pierwszy pojawili się pod koniec lat 60. w celu rozpatrzenia roszczeń ubezpieczeniowych. W tym czasie więcej Amerykanów zaczęło przyjmować leki na receptę, a firmy ubezpieczeniowe były przytłoczone całą papierkową robotą, więc do pomocy wkroczyli PBM. Po wzroście koniunktury w latach 80. firmy farmaceutyczne zaczęły masowo kupować PBM w latach 90., aby uzyskać kontrolę nad większością łańcuchów dostaw leków. Ale Federalna Komisja Handlu uchyliła te umowy, powołując się na konflikt interesów. Doprowadziło to do wczesnych lat 2000, kiedy głodne sieci aptek zaczęły się łączyć z PBM, co wzbudziło podobne obawy niektórych zwolenników.

Od tych skromnych początków i przez lata, PBM stopniowo dodawały inne funkcje i ewoluowały w korporacyjne behemoty, które istnieją dzisiaj.

Jaka jest rola PBM w wycenie insuliny ?

Organizacje te przystępują do procesu ustalania cen po tym, jak producenci insuliny ustalili wstępną lub "cenę" leku. Następnie PBM negocjują z producentami leków i pomagają ustalić, co ich klienci (sponsorzy planów zdrowotnych), apteki, inni pośrednicy i - ostatecznie - ty i ja płacimy.

W jaki sposób PBM zarabiają?

Desai of Avalere Health w sposób pomocny umieszcza centra zysku PBM w trzech "wiadrach:"

* Wyobraź sobie ze mnie dźwięk monet wpadających do wiader ("cha-ching"), jak opisuję każdy z nich * > Cha-ching # 1: Rabaty

Twórcy leków chcą, aby ich produkty miały preferowany status w zestawach formularzy PBM. Aby uzyskać przewagę, producenci oferują "rabaty" -i. mi. , dużo pieniędzy - do PBM za umieszczanie poszczególnych leków. Zwycięzcy w wyścigu o włączenie do formuły płacą rabaty do PBM z góry.

Czasami PBM zachowują procent rabatów, a czasami zwracają 100% swoim klientom, sponsorom planu zdrowotnego.

Co z tego uzyskamy?

Sponsorzy planu zdrowotnego na ogół korzystają z rabatów, aby obniżyć składkę, a to pomaga tobie i mnie na samym końcu łańcucha żywnościowego Pharma. Z drugiej strony, producenci leków podwyższają swoje ceny katalogowe, ponieważ przewidują rabaty i upusty. Nie jest więc jasne, czy konsumenci wygrywają, czy przegrywają w grze rabatowej.

PBM zdecydowanie wygrywają, nawet jeśli oddają wszystkie swoje rabaty swoim klientom. To dlatego, że Desai mówi nam, PBMs ogólnie trzymać się rabatów na tyle długo, aby skorzystać z płatności odsetkowych (aka "float"). Całkiem sprytnie, co?

Cha-ching # 2: Rabaty

Ponieważ PBM kupują duże ilości lekarstw i materiałów od producentów leków, są również w stanie wynegocjować zniżki na zakup z góry. Desai mówi, że rabaty zazwyczaj wahają się od 5-10% ceny rynkowej leku.

Co z tego uzyskamy?

Chociaż firma macierzysta PBM utrzymuje rabaty, Desai mówi: "Klient otrzymuje pośrednią korzyść, gdy apteka PBM wydaje po niższych kosztach niż apteka spoza PBM."

Cha-ching # 3: Services

PBM pobierają szeroki zakres opłat za różne aspekty administrowania planem opieki zdrowotnej. "Ogólnie rzecz biorąc, zwykle są to pojedyncze lub małe podwójne cyfry, ale nie znajdziesz w nich materiałów źródłowych z powodu klauzul poufności w umowach" - mówi Desai.

Co z tego uzyskamy?

Według raportu zleconego przez samo stowarzyszenie handlowe PCMA, PBM oszczędzają płatnikom i pacjentom średnio 941 USD rocznie z powodu negocjowanych koncesji cenowych i innych działań. Poniżej znajduje się ocena, czy robią więcej, niż szkodzą kosztom leków.

Więcej cen PBM Shenanigans

A oto jeszcze trzy "wiadra", które dadzą ci wyobrażenie, dlaczego wielu niezależnych farmaceutów i rzeczników konsumenckich nienawidzi PBM:

Czarter-ching # 4:

Rozliczanie cen Czasami PBM zwracają apteki po jednej stawce za wydawanie leków, ale pobierają wyższą stawkę od sponsora planu opieki zdrowotnej, a następnie odejmują różnicę - lub "spread". "

Cha-ching # 5: Redukcja rabatu

PBM od czasu do czasu przyłapano na faworyzowaniu drogich leków na formulariach, w zamian za wyjątkowo duże płatności od producentów leków.

Business Insider poinformował o tym, jak AstraZeneca i Medco Health - obecnie część Express Scripts - próbowały wyciągnąć to z zażywania kwasu refluksowego. Cha-ching # 6:

" Clawbacks " Przy kasie aptecznej pacjent płaci za rekwizyt przez PBM i plan ubezpieczeniowy. Czasami PBM "przywraca" część tej płatności i zatrzymuje ją. Na przykład: PBM mówi farmaceucie, aby poprosić o kopalnię o wartości 35 dolarów za pomocą aerozolu do nosa, nawet jeśli PBM będzie później utrzymywał 28 USD z płatności tego pacjenta, a aptek dostanie tylko 7 USD.

Niektórzy farmaceuci postrzegają tę praktykę jako napad na autostradę, ale PBM bronią jej jako części systemu, którego używają do "monitorowania swoich sieci aptecznych", według Desai. Powrotem jest to, że apteki karane płacą swoim masterom PBM za nie mierzenie do pewnych standardów wydajności - e. sol. , gdy ich klienci nie regularnie uzupełniają leki.

Czy PBM robią więcej dobrego niż szkoda?

Jeszcze nie znalazłem nikogo, kto mógłby dać przekonującą odpowiedź na to pytanie, ponieważ proces ustalania cen leków jest zarówno ukryty, jak i skomplikowany. Nie ma wątpliwości, że PBM zmniejszają początkowe ceny leków naliczane przez producentów. I to dobrze.

Dodając to wszystko, Desai mówi, że "trudno jest ocenić", czy wartość, jaką zapewniają, mierzy się do opłat, które pobierają. Jeśli ekspert taki jak on nie może wydać osądu, jak reszta z nas ma to załatwić?

Ja na przykład jestem przekonany, że system daje PBM zbyt dużo mocy i zysków, o czym świadczą różne sposoby zarabiania pieniędzy bez faktycznego wyprodukowania czegokolwiek.

Istnieją sposoby na naprawienie przynajmniej części tego, co jest zepsute, i musimy znaleźć sposoby na zreformowanie systemu, aby zapewnić, że PBM nie zwiększą kosztów leków i wyrządzą więcej szkód niż korzyści. Społeczność chorych na cukrzycę (i nie tylko) może w tym uczestniczyć, a wkrótce zbadamy te wezwania do działania.

Bądź na bieżąco z naszym ciągłym zasięgiem

#PBMsExposed . Zastrzeżenie

: Treść stworzona przez zespół Diabetes Mine. Aby uzyskać więcej informacji, kliknij tutaj. Zastrzeżenie

Ta treść została stworzona dla Diabetes Mine, blogu poświęconego zdrowiu konsumentów skupiającego się na społeczności chorych na cukrzycę. Treści nie są poddawane przeglądowi medycznemu i nie są zgodne ze wskazówkami redakcyjnymi Healthline. Aby uzyskać więcej informacji na temat partnerstwa Healthline z Diabetes Mine, kliknij tutaj.