Nowy algorytm leczenia "cukrzycy" AACE opuszcza nas na zimno

Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych (AACE) z dumą zaprezentowali na początku maja swój nowy "wszechstronny algorytm" leczenia cukrzycy na ich 22 ^{i Dorocznej Konferencji w Phoenix, AZ, zastępując ich poprzedni algorytm, który istnieje od 2009 roku.} Czekaj, algorytm? Nie, nie rodzaj oprogramowania technologicznego. Ten "algorytm" jest raczej zbiorem złożonych wytycznych dla lekarzy, którzy zgodnie z AACE "biorą pod uwagę cały pacjent, spektrum zagrożeń i powikłań u pacjenta oraz oparte na dowodach podejście do leczenia". Jest to wielostronicowy, wielobarwny arkusz przepływu, który pokazuje lekarzom, jak powinni leczyć cukrzycę, nie tylko patrząc na poziom glukozy. Zajmuje się również zarządzaniem otyłością, chorobami układu krążenia, stanem przedcukrzycowym i niemal wszystkimi lekami przeciwcukrzycowymi pod słońcem.

Oto jak to wyglądało, prezentowane na konferencji:

Ale może tylko włożenie wszystkiego poza zlewem kuchennym do jednego zestawu wytycznych nie jest najlepszym pomysłem … i jedno, wydaje się, że całkowicie pominięto stan psychiczny pacjenta. Huh?

Pełny dokument opublikowano w Internecie 22 kwietnia oraz w marcowym / kwietniowym numerze

Endocrine Practice. Ale jeśli nie jesteś członkiem AACE, będziesz musiał zapłacić 30 USD, aby pobrać kopię.

Co nowego

Warto zauważyć, że chociaż członkowie AACE na ogół traktują więcej typów 1 niż typ 2, ten algorytm leczenia został zaprojektowany specjalnie dla typu 2s. A zakres tej nowej wersji znacznie się rozszerzył. Algorytm wykracza poza cukrzycę: Na konferencji prasowej, przewodniczący AACE dr Alan Garber, który również pełnił funkcję przewodniczącego grupy zadaniowej algorytmu, powiedział mniej niż tuzin z nas, którzy byli obecni, że algorytm był "kompleksowy plan zarządzania otyłością, przedcukrzycą, cukrzycą i układem krążenia, aby nic nie zaginęło w żegludze". Istnieje nawet sekcja z "zasadami przewodnimi" dotyczącymi zarządzania modyfikacjami stylu życia, indywidualizacji celów leczenia i minimalizacji zarówno hipoglikemii, jak i przyrostu masy ciała.

Dla kogo jest algorytm?

Zapytałem Garbera, czy algorytm został zaprojektowany jako przewodnik dla specjalisty, czy dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Powiedział mi, że to było dla obu, i że uważał to za "przewodnik dla zakłopotanych".

Wszechmocny. Teraz został zacytowany w komunikacie prasowym AACE, który powiedział: "Ponad 100 milionów cierpiących na cukrzycę i przedcukrzycę w Stanach Zjednoczonych po prostu nie ma wystarczającej ilości endokrynologów, aby dbać o wszystkich pacjentów. Tak więc ten algorytm jest asystować i edukować klinicystów, którzy są obciążeni opieką tych pacjentów. "

Próbuję sobie wyobrazić, jak bardzo ta wielostronicowa, wielobarwna karta z liniami, skrzynkami i strzałkami byłaby pomocna dla dokuczliwej dokumentacji podstawowej opieki zdrowotnej - nawet jeśli / kupiła kopię.

Każda opcja w tabeli

Cytując Garber, istnieje "w pełni rozwinięte spektrum agentów do wyboru". To jest niedomówienie. Algorytm to wirtualna szafka lekarska, wymieniająca - o ile mogę to powiedzieć - każdy pojedynczy lek na cukrzycę, zatwierdzony przez FDA, zawiera nawet bardzo nowe leki o krótkich doświadczeniach (i kilka, które wciąż były w badaniach klinicznych w czasie algorytm był skończony!), wraz z meds dla otyłości, nadciśnienia i wysokiego cholesterolu. Nawet quasi-zhańbiona i kontrowersyjna klasa medyczna TZD pozostaje w menu AACE.

Niemal każdy lek na cukrzycę może zostać wprowadzony w dowolnym momencie procesu chorobowego, a jedną rzecz, którą osobiście uważałem za doskonałą cechę (współdzieloną z poprzednim algorytmem) jest fakt, że algorytm leczenia ma trzy punkty wejścia, na podstawie początkowych poziomów A1C. Ktoś o bardzo wysokim HbA1c na diagnozie zaczyna się na bardziej agresywnych terapiach i wielu agentach od samego początku; podczas gdy u kogoś, u którego zdiagnozowano łagodniejszy poziom cukru we krwi, rozpoczyna się prostsza terapia. To plan bitwy, który ma dla mnie sens.

Dziwnie jednak, mimo że prawdopodobnie jest zadowolony z medycyny i rzekomo patrzy na całego pacjenta, nowy algorytm nie zajmuje się depresją. To faktycznie pasuje do nadmiernie klinicznego podejścia AACE do cukrzycy.

Jesteś wykresem, a nie osobą.

Zbyt przytulny wobec przemysłu?

Ta obszerna lista leków nie jest niespodziewana w AACE, która była powszechnie krytykowana za bycie zbyt kumplami z dużą farmą w przeszłości, reputacja, która prawdopodobnie nie zmieni się w najbliższym czasie. AACE zapewnia nawet szkolenia dla przedstawicieli narkotyków. Garber lubi nazywać farmaceutycznych "partnerów" AACE, a nawet przyznał nagrodę francuskiemu gigantowi insuliny Sanofi podczas ceremonii otwarcia w tym roku.

AACE ma około 6 000 członków, z których 1 400 podróżowało do Phoenix w tym roku. Na ich powitanie było 672 "partnerów" z 80 firm farmaceutycznych i urządzeń. Jest to średni stosunek personelu wynoszący 1: 2, a każdy przedstawiciel narkotyków lub urządzenia musi jedynie wykazywać "potrzeby" dwóch partnerów lekarzy. Spójrzmy prawdzie w oczy: istnieje powód, aby rozprawić się z agresywnym marketingiem farmaceutycznym dla lekarzy. Mętnieje wody.

Ocena narkotyków

Ale nowy algorytm to więcej niż lista wszystkich znanych lekarstw na cukrzycę (chociaż tak naprawdę jest, przynajmniej te zatwierdzone przez FDA). Meds są podzielone na kolumny "kiedy ich używać" i podzielone według preferencji AACE. "Dobre" wybory są zaznaczone na zielono na wykresie, a te, które wymagają ostrożności, są na żółto. Ogólnie rzecz biorąc, żółty ostrzega przed możliwymi działaniami niepożądanymi. Dodatkowo, długość paska na wykresie jest wykorzystywana jako wizualne dla tego, ile AACE woli jedną med nad drugą.

Wszystkie klasy leków są również podzielone na osobną tablicę z kolorowymi kodami, która obejmuje siedem różnych rodzajów efektów ubocznych, od ataków serca po przyrost masy ciała.Każdy lek jest oceniany jako mający niewiele działań niepożądanych (lub możliwych pozytywnych korzyści) na zielono, z neutralnym efektem w kolorze jasnoniebieskim, z umiarkowanymi negatywnymi skutkami ubocznymi na żółto lub z "prawdopodobieństwem wystąpienia działań niepożądanych" na czerwono. Przypomniało mi to kartę bingo. Endo Bingo. Śliczny.

Słowo o wadze

Zamiast opierać się na BMI, nowe wytyczne wykraczają poza "BMI" i stosują metodę "koncentracji-centrum" oceny ryzyka wagi, która zaczyna się od zabierania lekarzy przez proces oceny i ". określając "masę pacjenta, a następnie zapewnia opcje leczenia, które obejmują od skierowania skierowania do zarejestrowanego dietetyka, do przepisywania leków, takich jak orlistat lub nowiuteńka Qsymia, w celu rozważenia operacji pomostowania żołądka.

To nowe podejście do wagi zaczyna się na poziomie przedcukrzycowym, podobnie jak zarządzanie ryzykiem sercowo-naczyniowym, takim jak wysokie ciśnienie krwi i podwyższony poziom cholesterolu. Algorytm faworyzuje poziom cholesterolu we krwi u osób z przedcukrzycą i jest tak samo agresywny jak to konieczne w przypadku ciśnienia krwi. Algorytm obejmuje

dziewięć klas leków przeciwnadciśnieniowych z instrukcjami użycia ich w porządku malejącym, przy użyciu wszystkich dziewięciu w razie potrzeby, aby uzyskać ciśnienie krwi pacjenta do celu. Czyj cel? AACE oczywiście o 130/80. Odrzucenie wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA)

Graber mówił o "godnej ubolewania tendencji" do złagodzenia celów A1C, niezbyt subtelnego wykopywania w ADA, i utrzymywał, że jest "w pełni zrozumiałe", że HbA1c z 6 5% lub więcej ogranicza uszkodzenie mikronaczyniowe. "Podnoszenie HbA1c nie jest strategią obniżania ryzyka hipoglikemii" - powiedział Garber.

Więc zapytałem, jak scharakteryzowałby algorytm AACE w porównaniu z wytycznymi leczenia ADA? Zaczął dość dyplomatycznie, mówiąc, że wytyczne ADA były "całkowicie w porządku", po czym spędzili następne dziesięć minut, niszcząc je. Powiedział, że podejście ADA było niczym więcej niż formułą kontroli glukozy i nie zajmowało się innymi częściami choroby. Garber powiedział, że "wyciąga cukier" z kontekstu i "zaniedbuje" aspekty sercowo-naczyniowe choroby.

W tym momencie straciłem swoją niewinność na temat możliwości, że ADA i AACE kiedykolwiek widzą wszystko na temat cukrzycy.

Bashing Pacjenci

Zaplanowano dyskusję panelową na temat prezentacji Garbera na temat algorytmu, ale zostało to anulowane. Garber nie odbierał żadnych pytań po członkostwie po rozmowie - więc nie mam pojęcia, jak to się stało.

Ale Garber jest przekonany, że jego algorytm zwierzęcia zadziała, lub

zadziała, gdyby nie te brzydkie PWD. "Nie ma usprawiedliwienia dla wysokiego stężenia glukozy we krwi w Stanach Zjednoczonych, biorąc pod uwagę szeroki wachlarz agentów do wyboru "- powiedział Garber, który następnie kontynuował:" To, co podważa nasze wysiłki, to brak zgodności ze strony pacjentów. " Podobnie jak ogólnie AACE, Garber nie jest tym, co nazwałbyś ciepłym i rozmytym, kiedy przychodzi do pacjentów … Może to była klimatyzacja, ale tego dnia poczuła się pewnie w Pheonix.

Zastrzeżenie

: Treść stworzona przez zespół Diabetes Mine. Aby uzyskać więcej informacji, kliknij tutaj. Zastrzeżenie

Ta treść została stworzona dla Diabetes Mine, blogu poświęconego zdrowiu konsumentów skupiającego się na społeczności chorych na cukrzycę. Treści nie są poddawane przeglądowi medycznemu i nie są zgodne ze wskazówkami redakcyjnymi Healthline. Aby uzyskać więcej informacji na temat partnerstwa Healthline z Diabetes Mine, kliknij tutaj.